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基于SOP理念革新病案管理，提前实现病历质量提升目标

2023-11-30 关键词：病历质控

3年闭环打造，3次全国质量奖项，提前达到国家卫生健康委“病历内涵质量提升行动”关键指标2025年目标值——病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，淄博市中心医院靠的是“4个闭环”。

11月24日，淄博市中心医院医务部副主任兼病案管理科科长段聪哲做客惠每科技智享会，分享医院病案智能化管理实践经验。

对应4个关键指标实现闭环管理

2021年4月，山东省病案质控中心对全省二三级公立医院主要诊断编码正确率抽查时，淄博市中心医院编码相关准确率距国内前沿医院的90%-95%仍有差距。为此，医院决心通过落实三级质控体系，从提升病案首页填写和病历文书书写质量开始实现全院病历内涵质量的提升。

“临床医生是一级质控，病历质管员是二级质控，院级质控部门是三级质控。三级质控体系的设置各医院相差无几，但如何将其落地，是提升编码相关准确率的难点，更是‘破局’的关键。”段聪哲表示，医院为此引入了标准作业流程法（Standard Operation Procedure，简称SOP），用于串联首页填写和文书书写质量的改进。

病案管理SOP（标准作业流程）

医院对工具进行了转换和落地，首先将其应用到了病案管理体系中，实现了“医生首页填写-病案归档-编码员通读病历-首页校正”的病案管理SOP。相对应地，4个病案管理关键环节可以提炼出4个关键指标：首页填写准确率、归档率、甲级病案率和编码准确率。

段聪哲强调，这4项指标均为体现病案质量的关键指标，医院想要实现病案首页编码率≥90%，就需要同步提升各项指标。对应4项指标，医院的解决方案是实现首页、归档、书写和编码4个关键环节的闭环管理。

用智能系统为病历内涵质量托底

淄博市中心医院针对每个环节的特点，设置了相应的管理流程。为提升指标效果，医院将重点聚焦在流程中的各个环节，并提出多项措施提升每个步骤的完成质量。同时，医院引入惠每病历质控系统，用智能化工具托底病历内涵质量。

闭环一：提升首页填写准确率

首页填写质量管理SOP

为提升医生首页填写能力，淄博市中心医院在进行全院培训的同时，还特别创新了三个做法：实行MDT培训，组织医务部、质管办、医保办、病案科等与临床科室共同培训，并现场解答交叉疑惑；实行“你来我往 双向互动”活动，全院住院医师和主治医生轮转编码室，编码员每周在临床科室工作一天，增加交流机会。

医生完成首页填写后点击保存病历，病历质控系统根据病历完整性、合规性和一致性等规则要求，对病历中填写缺失、错误等问题进行提醒，帮助医生及时修改，实现一级质控。

有了系统对医生电子病历的质控和分析，病历质管员可通过系统查看科室整体病案首页质控情况，设置不同条件核查首页填写及修正，实现二级质控。对有疑问的病历，可通过系统将问题位置和内容等信息返回医生进行修改。

三级质控环节则由编码员对病历逐份人工审核，再由编码端质控系统校对。

段聪哲表示，在系统上线之前，医生完成填写后几乎不会进行二次核查，质管员也只能通过抽查评估病案首页质量。病历质控系统的上线无论从质量还是效率，在质控闭环中起到了重要作用。

在最后的反馈环节，医院采取OA系统反馈、科室现场反馈、院周会反馈和月报反馈4种方式将问题及时反馈给临床科室，继而继续提升关键要素一医生首页填写能力。

闭环二：提升病案归档率

归档闭环管理SOP

段聪哲介绍，此前医院一直认为病案归档的问题出在临床科室和病案管理科室的衔接问题，但调研后才发现，由于医生临床业务量大，经常会利用下班、夜班时间或周末病人相对较少时间，用来书写病历，失去了运行病历的时效性。医用运用惠每病历系统通过自动抓取、倒计时等方式配合医院的通报和绩效考核管理，实时提醒临床医生及时发现病历内涵质量的缺陷，提升书写的及时性。

病案管理科的病历回收组在临床科室现场对病历进行逐一质控审核，查漏补缺，实现三级质控，将问题再次反馈给临床医生进行修改。

闭环三：提升甲级病案率

病历书写管理SOP

通过建立病历书写管理SOP提升甲级病案率，该流程与首页填写质量管理SOP较为相似。在病历质控系统的帮助下，医生自检文书书写是一级质控、质管员二级质控、院质控组三级质控流程均得到了顺利推进。

其中，质控规则由医院和惠每科技共同完成，实现了质控工作的标准化和个性化；院质控组通过系统管理端页面，可实时监控全院病历情况。在三级质控环节，医院从27项质控专项指标中进行了提炼，针对重点监测指标进行专项质控。

闭环四：提升编码准确率

编码员校正管理SOP

由于编码员普遍存在临床知识不足的情况，因此淄博市中心医院通过多形式、多途径提升首页校正能力。例如，督促编码员书写自学笔记；在社交工具群实时交流；参加住培的教学查房；观摩重点手术；对新技术新业务要与临床科室及时对接，确认主诊名称、主手术名称及对照编码；通过线上疑难编码讨论；定期参加网课学习；前往浙江大学医学院附属第一医院、青岛大学附属医院进修学习等等。

病历质控系统在一级质控和三级质控中同样发挥了重要作用，有问题的编码能够在一级质控环节及时提示编码员，分析和统计数据可供数据组进行三级质控。与其他3个管理闭环不同的是，在二级质控环节，高年资编码员每月抽取10%的病历进行人工审核。

指标成果、对内成果、对外成果，硕果累累。

淄博市中心医院自开展基于SOP理念病案管理以来，多个关键指标得到了明显提升：

病案首页填写准确率由2021年的81.65%提升至2023年的92.24%；

2日归档率由2021年的67.09%提升至2023年的90.64%；

3日归档率由2021年的75.45%提升至2023年的96.83%；

甲级病案率由2021年的93.69%提升至2023年的97.83%；

主要诊断编码准确率由2021年的84%提升至2023年的96.59%；

主要手术编码准确率由2021年的85.25%提升至2023年的95.42%。

此外，病案质量月报和年报成为各科室早会、质量小组活动的必要工具；通过近3年的质控大数据挖掘，形成病案质量科室室综合排名并应用于奖励机制；在院内形成良好的“病案质控氛围”；科室在国家核心期刊发表论文3篇，参与著作3部。医院还将病案管理实践作为典型案例参加了多个竞赛，连续3年获得第5、6、7届中国医院管理奖的区域优秀奖和全国优秀奖，2022年中国医院院长医疗质量单元卓越实践奖等多个奖项。

对于现状，段聪哲表示，目前仍存在首页和文书内涵质控困难、人工与系统协同不足和绩效考核依赖等问题。未来医院将继续借助AI手段，进行规则的有效转换，助力病案管理持续健康成长。