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电子病历高级别评价中的两大难点解析

2023-12-18 关键词：电子病历评级

高级别电子病历已成为各家医院信息化建设的重要目标之一。国家卫生健康委医院管理研究所最新公布的2022年度电子病历系统功能应用水平分级评价通过五级及以上新增医疗机构名单中，首次出现了8级医院。一时间，追求“更高一级”成为众多医院的阶段性目标。

对于目前已经达到6级的医院，想要再进一步，则必须满足电子病历7级所要求的数据共享等功能，突破“信息关”和“质量关”，将医院的信息化建设水平提升到新的高度。

信息关：聚焦数据区域共享

《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》明确，电子病历7级的局部要求提出“全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动”。整体要求中则提到，“能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。”

对比电子病历6级要求的实现全流程闭环管理和高级医疗决策支持，7级则将重点放在了区域医疗信息共享，实现院内外诊疗联动。

电子病历6级与7级评价项目对比

对比6级与7级的评价业务项目可以看出，在必须完成的基本项上，电子病历7级在数量上增加1项达到22项，但有12个项目与6级不同，包括病房病历记录、门诊检验报告、门诊检查报告、门诊病历记录、申请与预约、检查报告、血液准备、电子病历文档应用、病历数据存储、系统灾难恢复体系、临床数据整合、医疗质量控制。

聚焦到具体评价内容，实现院内外信息共享相关内容多来自不同的业务项目中：

对于门诊和住院医师，要求系统在下达医嘱时可查询到病人本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录，并自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示；

在申请和查看检查、检验时，能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检查检验结果、报告和图像等；能够浏览医疗机构内外病历记录的内容；

对于病房护士，在医嘱执行和护理病历书写过程中可随时查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录和知识库数据等；

对于病历管理，要求支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员对本院病历质控提供全面病历信息；

对于电子病历基础能力，要求可记录和存储就诊病人医疗机构内外的医疗信息，可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换；

在知识库的建设方面，7级则要求系统可利用外部知识数据，实现知识库的持续完善。

质量关：智能化工具是关键

在7级的局部要求和整体要求中还提到，要全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

具体评价内容中有多条围绕医疗质量展开，例如系统能够根据检验结果、历史检验情况自动报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断；支持在病历书写过程中进行完整的病历质量自动核查，实现运行病历及终末病历的自动核查；能够根据临床路径（指南）进行药品的准备；监护数据能够用于完善诊疗指南等。

其中多项功能可通过基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS）实现，相较6级的“高级医疗决策支持”，7级需要CDSS应用更加灵活、全面。例如，AI-CDSS根据专科因素、初步诊断及患者特征可智能推荐临床诊疗路径方案，并根据检查检验结果精准调整路径，遇到异常信息将实时通知医务人员；根据病历书写规范实时监测医生书写质量，可对文书中的问题进行实时提醒并采取“卡控”阻断，促使医生及时改正病历问题，提升病历质量等。

根据国家卫生健康委医院管理研究所公布信息，目前全国达到电子病历6级的医院约40家。未来新增的7级医院将在这些医院中产生，他们在评级过程中的经验和措施将引起广泛关注和借鉴。