当前位置： AI资讯 > 内文2023-12-25 关键词：病历质控
近日印发的《医疗监督执法工作规范（试行）》将病历书写、处方开具等作为医院医疗质量安全相关的重点监督工作进行抽查，各医院再次绷紧“病历质控”这根线。
作为记录医疗行为的载体，病案（病历）质量是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，其规范书写和质量控制已经成为医院医疗质量和医疗安全最重要的内容之一。然而，许多医院的病案（病历）质量控制工作由于专业技术人才匮乏、人员配置少、日均工作量大、质控效果差等问题，质控工作只能流于形式。随着医疗卫生体制改革的深入，医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，利用人工智能（AI）工具辅助质控部门加强病案质量管理已经成为各医院的必经之路。
医院病历质控现多个痛点
今年5月印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》将病历内涵质量提升行动作为5个重点行动之一，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历容观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。同时，该文件在各省行动效果监测指标体系中，将病案首页主要诊断编码正确率等5项监测指标纳入病历质量考核内容。
《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》病历质量相关监测指标
国家对医疗质量的关注程度正在不断攀升，除了制定电子病历质控规范和标准外，也发布了很多病历质量管理的要求，比如电子病历评级、三级医院等级评审、三级公立医院绩效考核、DRG/DIP支付等均对电子病历或病案首页质量提出较高要求。
随着人民群众对医疗和健康的需求日益增强，对医院的工作量和服务能力也提出更高要求和更大的压力。多项政策和标准出台的背后，正是源于医院面临的多个质控问题和痛点，包括质控局限于事后、质控效率低、质量差、质控过程缺乏监管、缺乏信息化管理手段、质控知识库不完善、缺乏深度内涵质控等。许多医院的临床质控员和质控部门只能将大部分精力聚焦在病历书写完整性、准确性、规范性等形式质控，缺乏对病历合理性、逻辑性、一致性等内涵质控。
在此背景下，医院管理者需要转变管理思路，借助信息化系统落实医疗质量管理工作，将过程监控和终末评估有效结合，保证病历质量的完整性和规范性的同时，加强内涵质量控制。
合格的病历质控系统需要满足这些功能
为促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，《病案管理质量控制指标（2021年版）》提出5个方面27项监测指标，既包括入院记录、手术记录、出院记录和病案首页24小时内完成率等病历书写时效性指标，还包括主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率及甲级病历率等病历归档质量指标，涉及病历从书写到存档全过程，其中大多数指标可通过智能化工具对运行病历和终末病历进行完善和质控。基于人工智能技术建设针对病历内涵管理的智能病历质控系统，需要医院走好几个关键步伐：
1.自行维护规则库
制定病历内涵质量控制标准是病历质控的第一步，也是关键环节。根据病历书写规范、病历质控指标、国家医疗质量安全改进目标等要求，病历质控系统应具备适应性较强的质控规则库，为质控工作提供依据和目标，保证病历上下文一致性、合理性等。
同时，病历内涵质量与医院的业务工作特点息息相关，不同诊疗行为的占比和频率等均会影响监测指标的统计数值。为了保证监测指标的准确性，医院需要根据实际情况建立个性化规则，包括设置规则类型、生效科室、规则级别、规则逻辑等，通过系统对病历内容进行质控。
2.实时提醒医生修正书写问题
病历质控系统应覆盖院内所有文书，包括入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等。在此基础上，系统可以在病历书写、审核、归档等多个环节发挥作用。
例如医生在门诊书写病历时，系统可根据规则库和知识库，基于患者就诊原因与诊治过程，对医生书写的病历进行全面检查，实时提醒医生修正书写问题；当医生点击提醒，系统按文书展示当前病历存在的具体问题，医生正确修改后，问题自动消失；同时医生可点击“问题反馈”说明书写理由。
3.支持临床与质控部门的交互
临床医生填写完成病历后，需要提交给质控部门进行审核。此时，快速的流转和反馈决定了质控效率。因此，病历质控系统一方面要帮助临床科室实现“一键提交”病历功能，另一方面要帮助质控部门及时对可疑病历问题进行审核，并“一键反馈”给临床科室及时进行修改。在临床科室和质控部门之间搭建一条能够让病历快速流转的信息通道，可以极大提升质控部门审核病历的效率。
4.可对全量病历进行监测和分析
监测指标的提取源于对病历的监测和分析，病历质控系统需要覆盖全量病历，保证数据的及时性和准确性。同时，系统应该将数据可视化处理，更直观地供管理人员监控全院病历质量情况。
为方便上报监测数据，系统可自动整理并计算相关监测数据，具备“一键上报”功能。
5.自动对病历质量评分
病历质控系统应根据各级各地病历质量考核评分标准生成病历评分表，并自动进行病历评分、评级。同时，系统应支持医院根据实际管理需求自定义配置病历评分表和评分规则。
6.支持质控全流程的回溯
病历质量通常影响着临床人员的评分和绩效，因此受到全院关注。为了保证病历质控工作的权威性，病历质控系统应当提供每个质控节点的修改痕迹，便于医院管理部门进行回溯和审核。
需要注意的是，质控节点的回溯不仅要记录质控人员和质控内容，还要尽量恢复质控前后的病历“现场”，包括临床医生提交的原始版病历。
基于智能化工具实现病历质量闭环管理
国家卫生健康委医政医管局组织编写的《病历书写和管理基本规范（2022版）》第六章病案（病历）管理与质量控制里提到，医疗机构病案管理应实行院、科两级责任制，病案管理组织架构及职能分工应体现：决策层、控制层、执行层三个层次，并明确了医生、科室、医务科/质控办、病案室及病案管理委员会在各级质控工作中的具体职责。
在国家要求的多级质控管理模式下，智能病历质控系统的建设也需要根据不同层级和应用场景，贴合管理模式框架，辅助相关人员完成各级、各环节的病历质控工作。
在执行层，需实现在临床医生书写病历时进行智能提醒，以方便医生及时修改书写问题，完成一级质控。
在控制层，系统需支持临床科室进行自检、自查、自控等操作，并满足医务科或质控办对运行病历和终末病历进行抽查和评价，且能实现临床与质控部门的实时交互。
在决策层，系统需能提供病质控结果进行分析和统计，辅助医院管理人员掌握全院病历质量情况，以进行重大决策。
通过系统在多个层次发现质控问题、辅助人工进行审核和质控以及自动评分等功能，医院可对照规范及标准等监测指标要求，高效完成统计和上报工作，并将质控环节前置到医生，将缺陷控制在科室，从源头实现病历数据质量，以此规范诊疗行为，提升全院医疗质量。
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