当前位置： AI资讯 > 内文2024-02-04 关键词：医疗质量管理
近日，国家卫健委发布了《2024年国家医疗质量安全改进目标》和各专业2024年质控工作改进目标。其中，2024年国家医疗质量安全改进目标保留了2023年8项目标，新增了2项目标，调出的2项目标作为各专业质控工作改进目标继续推进。同时，对各专业质控工作改进目标进行了丰富和完善。
2024年国家医疗质量安全改进目标是根据2023年目标改进情况和变化趋势，结合《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》以及年度医疗质量安全监测数据情况而制定。其中新增的两项目标“提高关键诊疗行为相关记录完整率”和“降低非计划重返手术室再手术率”都是全面医疗质提升量行动中“病历内涵质量提升行动”和“手术质量安全提升行动”两个专项行动的重点工作，且有相应的效果监测指标。
非计划重返手术室再手术率：2025年末不高于1.8‰
2023年8月发布的《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》明确利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制，并提出到2025年末“非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰”等指标。
非计划重返手术室再手术的发生可能涉及术前评估与准备不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者情况复杂及术后管理不到位等多种原因。在具体改善措施上，《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》从术前、术中、术后风险管理和系统持续改进等4个方面提出15条具体举措，其中第一项就是以科学评估为抓手，加强术前风险管理，指导医疗机构围绕手术风险、手术人员能力、患者风险加强评估与管理，科学制定手术方案并做好术前准备，尽可能的降低手术风险。
在实际应用中，不少医院正在通过使用基于AI的CDSS来增强对手术患者的评估。具体案例中，医院利用基于AI的CDSS的大数据处理能力，在患者围手术期实施全程、动态的病情监测与预警，解决临床评估效率低、错评、漏评、评估时机难以把握等难题，并且已在多家医院展开应用。以疼痛评估为例，通过嵌入不同的疼痛评估工具，CDSS可追踪患者病历内容变化，智能识别患者转科、手术后等重要疼痛评估节点，并推荐不同的评估工具，帮助护士快速完成评估，及时落实镇痛措施，从而促进早期活动和胃肠功能恢复，减少并发症。
提高关键诊疗行为相关记录完整率：核心在于病历内涵质控
关键诊疗行为相关记录完整是指在接受治疗的出院患者病历中，对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。医疗机构关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性，有助于规范诊疗流程，保障诊疗各个环节落实，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定良好的基础。
《2024年国家医疗质量安全改进目标》中指出，提高关键诊疗行为相关记录完整率的核心策略主要有5项：
从其核心策略可以看出，首先，需要临床医生在病历记录中提升病历内涵质量，确保记录的完整性和一致性；第二，需要医务部门、病案管理部门、临床科室等完善管理机制，提升运行病历和终末病历的质量；第三，需要常态化监测和评价机制及管理工具，支撑医疗机构在不同层面对病历内涵质量分析、反馈、制定改善措施等。不难看出，提升关键诊疗行为相关记录完整率既需要在事中的提升病历书写质量，也需要各审核阶段有纠错和反馈的提醒，还需要事后有总结分析以提供决策支持。
《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》将病历内涵质量提升列为五大专项行动之一，并明确，要以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写；以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平；推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。
各地在制定全面提升医疗质量行动实施方案时，病历内涵质量提升也占据了较大比重。以黑龙江为例，在国家层面的要求之外还对病历记录的及时性、准确性和完整性提出了明确的目标：首次病程8小时完成率提升至70%，全省CT/MRI检查记录符合率提升至80%，全省恶性肿瘤放射治疗记录符合率提升至80%。
在具体措施上，多地鼓励通过加强信息化技术在病历质控中的应用，查找和分析病历质量问题，持续提高病历内涵质量，并通过将病历质量纳入科室和人员绩效考核内容的方式，提升临床对病历质量的重视。
落地案例中，多家医院通过引入基于AI的病历质控系统，在文书书写提醒、科室环节质控、终末质控等各环节自动查找缺陷，实现了病历质量全流程闭环管理和病历全量质控；将基于人工的院、科两级病历审核工作迁移到线上，让审核流程更加流畅、高效；极大地提升了甲级病历占比等。
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