有了DRG/DIP,为什么还要推行APG?

2022-4-14

编者按:

3月29日,浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》,提出在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)支付方式改革;4月12日,北京市委、市政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》的通知,明确要加快探索门诊慢性病按人头付费。由此可见,针对各类门诊服务特点实行人头包干付费,将是门诊医保支付方式的改革趋势。

随着国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的发布,全国各省市也陆续发布了本地区的行动计划。有小伙伴发现,在浙江省医疗保障局印发的《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》中出现了一个新的名词——门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups,简称:APG)。那么,APG到底是什么意思?有了DRG/DIP为什么还要施行APG呢?

通过查阅相关资料我们可以得知,我国的APG支付改革源自于浙江金华,其主要参照了美国和德国的门诊支付模式。在美国,这种支付方式被称为APC(Ambulatory Payment Classifications)。简单来说,就是像DRG一样,根据治疗方式、医疗资源消耗等因素将门诊病人分成若干组,然后根据各组的权重进行打包付费。

虽然APG源于美国的APC,但在推行的目的上有着本质的区别。

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如图,美国CMS推行APC的目的是将提供门诊服务的一些财务风险从联邦政府转移到各家医院,从而节省医保基金。

而APG的目的则是进一步完善医保基金长效平衡机制,提高医保基金使用效率,实现医疗、医保、医药高质量协同发展。

相比之下,APG的目的说得更加委婉、含蓄一些。

下面我们来看第二个问题:有了DRG/DIP,为什么还要施行APG呢?

我们知道,DRG/DIP是按诊断付费,也就是同样的一类疾病,相似的医疗过程,不再考虑具体的检查、治疗、用药、耗材使用等情况,医保统一按照既定的标准进行支付。那么,医疗机构为了维护自身的利益,就可能会出现一些不良现象,例如高靠诊断、分解住院、推诿重病人、服务不足或者将住院费用向门诊转移等。

不过,由于DRG/DIP普遍采取了点数法总额控制,因此,以上种种不良现象只会侵害其他医院的利益,而对医保并不会造成什么影响。只有将住院费用向门诊转移可以导致医保支出的额外增加,因为目前门诊仍然是按项目付费。

DRG/DIP堵住了住院端,医疗费用自然向门诊流动,此时应运而生一个支付工具来堵住门诊端,就是APG。其实,使用什么支付工具并不重要,点数法才是人生的真谛。

或许,APG或者类似的门诊支付工具会成为未来的大势所趋,我们也有必要进一步提高忧患意识,迎接医院精细化管理带来的挑战。

APG付费至少在门诊病历书写、门诊诊断和手术操作编码、门诊信息化建设等方面对医疗机构提出了更高的要求。所以,我们有理由相信,随着DRG/DIP和APG的推行,在医疗机构的积极努力下,我们最终会迎来医保、患者、软件公司的三方共赢。

来源:老徐编码

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