数据截自:2021年国家医疗服务与质量安全服告
门诊病历不仅是管理部门监督和评价门诊医疗质量的依据,也是门诊医师了解患者疾病发生、发展与变化,作出准确决策的重要材料,但门诊病历书写质量仍有很大的提升空间。某省一项涉及6家三级医院1000份门诊病历的调查研究显示,门诊病历合格率仅44.20%,其中病史(49.60%)、体检(38.70%)被扣分率最高。此外,某三甲医院研究发现,因门诊病历质量问题导致的患者投诉率有8.75%。
针对门诊病历书写现状与管理难题,上海某三甲医院引入了基于AI-CDSS的惠每病历质控系统,以实现门诊病历的书写过程监督、评价和干预,落实书写标准。由于门诊患者根据接诊患者类型主要分为初诊患者与复诊患者,由此制定了AI系统的门诊病历质检标准。系统根据质检标准实时监测医生书写质量,对文书的缺漏、书写矛盾错误、复制粘贴情况等缺陷问题进行实时提醒,促使医生及时改正病历问题,提升门诊病历质量。
例如,高血压门诊医师在书写一名初诊男患者的病历时,现病史一栏如果仅写“1周前因头晕测压,自测血压170/100”,惠每病历质控系统智能检测到该项目内容不足25字,实时在电子病历界面弹出相应的质控提醒。医师完善病史后,该条提醒随之消失。
在该三甲医院的门诊病历智能质控试点应用期间,随着试点科室的不断增多,系统质控覆盖的患者数量逐渐增加,逐步上线的质检规则也使系统发现的病历问题总数持续增多;同时,门诊医师采用AI建议进行问题修正的比率也不断提升,由第一周的13.45%提升至第四周的30.61%,提升比例达127.58%,1个月内共采纳系统建议实时修正了5556个病历问题。反映AI提示的有效性,能够促进门诊病历书写标准的落实。基于试点应用的效果验证,该院将推进系统的全院性应用。
图2 医院基于AI的门诊病历质控效果
此外,医院管理部门可根据系统实时汇总的病历问题进行综合考虑,自行在系统后台配置门诊病历质检规则,使门诊病历的质控标准逐渐细化,更符合管理需要。
门诊病历的质量直接影响到临床医师对疾病的诊疗质量,目前不仅国家发布了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》,浙江省卫健委也早在今年1月出台了《浙江省医院门诊管理办法》,将门诊质量管理扩展至门诊病历书写质量、处方合格率、医学检查检验结果互认共享率等内容,并明确相关科室科主任为本科室的门诊质量管理工作第一负责人。这意味着国家或地方的相关文件推进后,医院将对门诊病历采取更有约束力的措施,智能质控或将成为重要发展方向。
参考资料:
[1]杨华,谭跃,黄姗姗,龙月梅,吴晶.门诊病历书写质量的调查分析[J].现代医院管理,2012,10(01):52-55.
[2]马怡雯.基于PDCA循环理论的门诊病历质量持续改进研究[J].中国卫生产业,2019,16(01):17-19.
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