5级以上或成刚需 CDSS是医院电子病历升级的“标配”

2022-11-9 关键词：智慧医疗,电子病历评级

电子病历作为智慧医院的核心和基础，已被列入绩效考核、高质量发展、国家医学中心建设等政策中，应用水平达到“5级及以上”也成为多地三级医院信息化建设的硬指标。 

医院要提升电子病历应用等级，以临床决策支持系统（CDSS）为核心的智能化升级是必经路径。基于此，惠每科技结合电子病历评价标准与医院业务需求，不断提升CDSS知识库的覆盖面和自建能力，使系统功能、有效应用范围得以持续优化和扩展，助力医院实现高级临床决策支持，提升其医疗服务能力与科学管理水平。 

01多维度预警 满足评级与临床业务需求

根据国家卫生健康委医院管理研究所公布的数据，截至2021年，我国通过电子病历五级及以上的医院共232家。这意味着仍有2000余家三级公立医院未进入“高级别”队列，电子病历“升级”仍是其高质量发展过程中的重点任务，需要对标国家评审要求加速电子病历智能化进程。 

电子病历评价标准中共设置了39个评价项目，分散在10个角色中，不同等级评价下对CDSS的考核要求不同。如电子病历五级评价中，有16个评价项目（16/39）设置了CDSS评分；而六级评价中，设置CDSS评分的项目升至25个（25/39）。反映“高级别”电子病历与CDSS深度应用有密切联系。 

惠每CDSS融合国家不同评价体系、医院医务管理、科室诊疗对医疗质量的要求，实现了事中知识支持和医疗质控，不断满足临床和管理需求，为医院参评提供智能化支撑。如系统可根据电子病历评级中的医生、护士、医技等角色需求，提供多场景下的全流程诊疗决策支持，同时建立多维度的临床预警机制，对检验检查、药物、用血、手术等医嘱合理性，静脉血栓栓塞症（VTE）、脓毒症等疾病风险进行实时监测与预警，助力医院智慧医疗评价和质量安全提升。 

例如，医生开具用血申请单时，CDSS根据患者的症状、临床表现等情况自动审核合理性，对绝对禁忌和相对禁忌的项目进行实时提示，提高用血合理性。患者检验结果出来后，CDSS自动采集医院信息系统中的患者数据，对检验结果异常的情况进行实时预警并给出指标正常值（图1），帮助医生及时干预；医院可以自定义预警中的参考范围、危急值范围、提醒语等，更好地防范风险。 

图1 检验结果预警示例

另一方面，根据2020年医院电子病历系统建设情况，在病房医生、病房护士等10个角色中，医院电子病历应用水平较高的角色是医疗保障（平均3.88级），最低的是信息利用（平均2.55级）。其中，“信息利用”主要考核各类医疗质控指标的提取、知识库利用及管理等。惠每CDSS利用AI技术不断细化数据统计颗粒度，帮助医院实现单病种、绩效考核等各类质控指标的抓取流程化，并提供可视化工具动态监控指标执行情况，构建医疗质量的全流程闭环管理。 

对于知识利用及管理这一考点，惠每CDSS在建设基础知识库的同时，根据医院需求搭建起肿瘤知识库、手术知识库、护理知识库等专病专科知识库，给予医生全面、便捷的医疗知识体系支撑。对于医疗水平较高创新能力较强的医院，通用知识库难以满足医院业务需求，CDSS为合作医院开放了知识库管理工具，临床医生可自主修订、增减疾病知识和诊疗逻辑。目前医院自建知识库内容包括推荐检查、推荐治疗方案、质控提醒、术后并发症等8大维度，使CDSS更好地发挥作用、更受临床欢迎。 

02打通用户反馈入口 增强系统易用性

CDSS发挥作用的前提是用户采纳建议，所以CDSS系统设计不仅需要充分考虑功能及管理效能，更要重点关注用户友好性，把医生的需求和满意度纳入系统评价，提高CDSS使用率。 

对此，惠每CDSS建立了用户反馈通道，在系统界面上设置小图标作为反馈入口，医护人员一键点击后便可在线提交特定功能的改进建议、缺陷等。通过建立系统使用和不良事件实时反馈机制，定期对CDSS应用进行评价与优化，增强系统易用性和有效性，使其更贴近临床需求，提高临床使用满意度。  

图2 CDSS用户反馈界面示例 

为了帮助医院管理部门对院内CDSS使用进行可视化管理和监控，惠每CDSS构建了多维度的数据统计平台，包括疑似危重推荐、常见疑似诊断推荐、临床回填（采纳）率、智能推荐次数等指标数据，助力医院实现CDSS使用的全方位评价与管理，持续提升电子病历的智能化应用程度，落实以评促建、以评促管。

图3 CDSS使用数据统计平台示例 

到目前为止，惠每CDSS已助力超过150家医院通过“电子病历”“互联互通”高级别评审。在最新公布的2021年度电子病历高级别医院名单中，有7家六级医院、18家五级医院的临床辅助决策解决方案由惠每科技提供，分别占评审结果总数的64%和30%。在满足医院信息化评级与诊疗质控的基础上，惠每科技融合DRG/DIP开发了惠每CDSS 3.0——惠每诊疗质量与控费平台，为医院质量提升和医保控费提供技术支撑，助力医院更好地应对新支付改革下的管理挑战。