当前位置： AI资讯 > 内文2022-12-1 关键词：DRG/DIP医保控费,临床决策支持(CDSS)
近日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合引发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》。其中引人注目的一点是，将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，进一步鼓励、引导群众参与社会监督。
“重金悬赏”的背后是巨额的医保基金违法违规使用，且近年来骗保行为也逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。多次参与医保飞检的专家指出，大部分医疗机构是非主观的违规使用医保基金。作为被检查对象的医院，从源头杜绝诊疗不规范，避免飞检罚款的风险，将诊疗质控和医保控费前置才是关键。
医保违法违规罚款达千万级
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。医保飞检是查处违法违规使用医保基金的主要手段，并在近些年逐步常态化。
据国家医保局统计数据，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，过去三年，通过医保飞检，共查出涉嫌违法违规资金高达33.3亿元。2022年11月国家医保局曝光的案例中，最高罚款金额已超千万，由此可见国家对于保障医保基金安全的重视程度。
此外，群众举报是查处医保基金违法违规使用的重要补充办法。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。
国家医保局的数据显示，自奖励制度建立以来，各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。
此次将奖励金额上限由10万元提升至20万元，可见对打击医保基金违法违规使用的力度和决心。
非主观医保基金违规使用
近年来医保局通报多起医院骗保案，给公众造成了医院骗保频发的错觉。随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。
多次参加国家飞检的专业人士陆锁平在健康界的采访中表示，粗暴地把“违法违规使用医保基金”和“欺诈骗保”直接不加以区分地画上等号，是一种误读。他认为，“欺诈是主观恶意地通过不法手段牟利。而实际上大部分公立医疗机构主要涉嫌‘违规’使用医保基金，如未按医疗服务价格项目规范收费、未按医保药品目录政策规范支付等。”
导致医院非主观违规的原因复杂，和医院管理能力、临床合规意识、医疗场景与医保监管之间的错位等相关。
例如，2022年的医保飞行检查中，工作人员在某医院发现，所有科室入院患者均做了尿沉淀定量检查，部分患者无指征，而该项检查通常适用于泌尿科、肾病科、产科及肾脏病变患者，涉嫌过度检查 ，涉及112334人次、疑似违规金额2246740元……
医学界智库此前报道中也提到，部分医生由于对医保结算清单的主要诊断选择的误解，断章取义地将“得钱最多”的放在主要诊断。11月20日召开的2022中国肿瘤学大会病案分会场上，就有专家特别提到了这个现象，并指出这实际就是违规使用医保基金。
质控前置才是关键
作为被检查对象的医院，如何从根源上杜绝非主观的医保基金违规使用？尤其是面对医保飞检，怎样才能“不慌”？陆锁平在健康界的采访中建议：“如果能把飞检准备落实到日常的医院管理，那是最好的。”
在此前的医保飞行检查和违法违规曝光案件中，骨科、心内科、血透等领域是重灾区。这些领域由于潜在人群基数大，诊疗/康复周期长、次数多，医疗行为的复杂性和不确定性，单纯的人力检查和管理无法及时发现问题，借用信息技术实现智能化审核和管理不失为一个解决方案。
惠每科技研发的“惠每诊疗质量与控费平台”为医院提供了这样一个前置管理工具。据介绍，该平台（也称CDSS 3.0）按照国家医保三大目录、医保飞检等文件要求拆分细指标，在智能系统后台形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库。
惠每CDSS 3.0一方面可为医生提供个性化管理工具。该平台可基于医保审核规则库在医疗活动过程中对药品违规风险、负面清单风险等进行实时、全程监控与预警，减少医务人员不合理的诊疗行为，促进临床规范使用医保基金。在试点医院中，CDSS 3.0可灵活地将DRG/DIP于临床路径、单病种质控、肿瘤诊疗等相结合，根据临床指南等智能推荐疾病分组，减少由于分组不合理分组导致的医保基金违规使用。
另一方面，惠每CDSS 3.0还通过大数据分析，可以让医务和管理人员从科室、病种等不同维度实时了解诊疗质量和费用消耗情况。对于不合理的资源消耗，医务人员可及时提醒纠正，从而提升医院医保监控能力与效率，减少飞检罚款等风险的发生。
将滞后、被动的质量和费用控制转变为事中、主动的干预，是提高医保基金使用效能的解决方案，也是医院“淡定”面对医保飞检的底气。
参考资料：
1. 国家发布，全国医保飞检新动作
2. 《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》政策解读
3. 医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费，集体“把脉”找问题
4. 国家医保飞检后，院长为收钱发愁：“多收医保查，少收医院亏”何解？
5. 医生对医保结算清单的最大误区：花钱最多的填在第一个
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