当前位置： AI资讯 > 内文2024-01-11 关键词：医疗质量管理
DRG/DIP付费改革将检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本，引导医院提供更加科学、规范化的医疗服务。与此同时，在医保控费高压之下，医保部门作为最大支付方也在不断细化和规范医保基金管理，例如将监管处罚对象延伸到医师，建立常态化监督检查机制，利用大数据对医保基金进行实时动态智能监控等。医保监管力度不言而喻。
对于医院而言，如何减少医师违规使用药品项目、提升医保管理监控能力、减少医保月结基金的流失、减少医保飞检罚款等，已成为日常工作中必须要思考和解决的问题。
在最近一期的《医管必修课》上，仁济医院信息中心主任郑涛和淄博市中心医院医务部副主任段聪哲从医保监管的要求入手，分享了通过信息系统升级和闭环管理实现智慧医保管理的经验。CDSreport根据课程内容进行了总结，识别下方海报二维码可查看课程回放。
建立个性化医保智能审核规则库
郑涛在分享中强调，医院在建立医保审核规则库时要充分结合国家标准和当地政策，做到覆盖全面，形成适合本地区的知识库和规则库体系。
首先，在政策层面要充分理解国家标准和当地政策。其中医保目录规则主要依据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》、当地过渡期医保目录，飞检规则依据医保局相关政策、负面清单、医院自查自纠的问题梳理、医保局端智能审核系统反馈的结果等。
第二，在规则覆盖层面，医保规则库需覆盖拒付规则、飞检规则等，做到覆盖全面。
第三，在本地化适配上，医院需要整合其他地区经验知识及规则库，根据本地化参保人特点、当地监管要求进行筛选，形成医院个性化医保知识规则库。
此外，医院在规则配置管理上还需做到灵活，可支持自定义配置和调整规则，并能对不同级别的规则进行分级卡控。为避免过度提醒干扰医生工作流程，同时确保审核规则发挥作用，仁济医院利用智能化工具实现了三级卡控：一级卡控在质控中框提醒，表示需要医生关注，但医生主动点击后才能查看详情；二级卡控会弹出大窗提醒，医生可立即处理，也可关闭提醒窗口，继续其他操作；三级卡控在弹出大窗提醒的同时还要求医生立即处理，才能继续其他操作。
数字化管理平台实现事中监管与事后分析
三级卡控的规则设置可以在医生书写病历时实现自动、实时监管。在医生/护士开立医嘱或添加收费项目时，智能化工具可根据提前设置的医保飞检/医保拒付等规则，实时计算，如发现拒付或违规行为，根据不同级别的卡控设置给予提醒。例如，对于确诊呼吸系统感染的男性患者，医生下达医嘱醋酸阿比特龙片，系统提示【醋酸阿比特龙片】限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌，有药品违规使用风险，对该医嘱发出提醒。
此类事中预警可针对违规医嘱设计拦截触发点和拦截等级，确保在医疗费用实际发生前，提醒并纠正违规的诊疗活动。此外，利用智能化工具建立的监测平台还可在事后进行多维度统计分析。一方面，监测平台可从科室、医疗组、医生的维度汇总违规结果数据，获取问题较严重的科室，方便医院进行针对性培训指导，以及确定是否加强管理等。另一方面，该平台还可从规则维度进行违规分析，查看患者违规风险、费用明细、医嘱、病例详情，多角度查看患者详情、违规原因等。
通过统计违规信息及修改情况，医院可及时发现管理漏洞，定位科室或医生，为医保违规行为的自查自纠和全面管理提供依据，并结合医生反馈及医保反馈返哺规则体系。
闭环管理提升病案首页编码正确率
病案首页的正确填写，有助于提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025）》中明确要加强病历质量管理，并在病历内涵质量提升行动中提出“病案首页主要诊断编码正确率不低于90%”的目标。
对此，淄博市中心医院通过对关键环节进行细化和量化管理，借助智能化工具实现了病案首页编码的闭环管理，主要诊断编码准确率从2021年的84%提升至2023年的96.59%。
具体操作中，医院通过编码员首页校正、编码员一级质控、高年资二级质控、数据组三级质控、有效反馈形成共识、激励考核六个环节形成闭环，提升编码准确率。
其中，编码员、高年资编码员、数据组形成了三级质控体系，并在各级质控中借助AI工具查漏补缺。首先，通过建立编码逻辑，运用编码端角色，实现一级质控；第二，高年资编码员开展每月编码质量小组活动，抽检10%的病案，进行二级质控；第三，数据组每月上报省病案首页信息平台和三级公立医院绩效考核平台前，运用首页质控系统校正，确认无误后上报，实现三级质控。
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