当前位置： AI资讯 > 内文2025-05-15 关键词： 病历质控
随着医学科技的发展，手术植入物种类越来越多，临床应用也越来越广泛，为疾病治疗提供了有力的保障。手术植入物在手术室的使用等环节，均需要在规范要求下严格执行，否则可能导致感染等事件发生。而将该过程完整、规范记录下来，则是保障医疗质量和患者安全的重要工作。
《病案管理质量控制指标（2021年版）》提出27项指标，旨在提升全国医疗机构病历内涵质量。此前，CDSreport分析了4项病历书写时效性、3项重大检查记录符合率、不合理复制病历发生率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率、恶性肿瘤化学/放射治疗记录符合率共12项指标的质控重点，本文将围绕植入物相关记录符合率展开分析。
临床植入物使用涉及大量信息
临床植入物是指那些被设计用于置入人体内部，以替代、支持或辅助人体结构或功能的医疗器械，包括但不限于心脏起搏器、人工关节、骨科植入物、血管支架等。它们在现代医学中扮演着至关重要的角色，为许多患者提供了提高生活质量、恢复身体功能的机会。例如，骨折治疗中可能需要植入钢板、钢钉等骨科植入物，心血管疾病治疗中可能需要血管支架等。这些植入物的使用都是基于严格的临床指征和治疗方案，旨在为患者提供最佳的治疗效果。
《病案管理质量控制指标（2021年版）》指出，植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。然而，在临床诊疗过程中，医务人员可能因为遗漏、表述模糊等问题导致植入物相关记录信息不完整、不规范，信息系统不完善也会导致无法很好地支持记录和管理。
例如，在临床实践中，由于时间紧迫或沟通不畅，医生可能在植入物使用记录中遗漏一些关键信息，如植入物的型号、规格、生产批号等。这些信息对于后续的追踪、监测和质量控制至关重要，缺失可能导致无法准确识别植入物，给患者的安全带来潜在风险。
部分医生在记录植入物信息时，可能使用了非标准化的术语或格式，导致记录内容难以理解和比较。例如，对于植入物的型号，不同的医生可能使用不同的命名方式，这给病案管理人员和后续的医疗团队带来了困扰，影响了病历的质量和可用性。
一些医院的信息系统可能无法很好地支持植入物信息的完整记录和管理。系统界面设计不合理、数据输入繁琐或缺乏自动提示功能等，都可能导致医生在记录过程中出现错误或遗漏。此外，信息系统与其他医疗设备或系统的集成度不够，也可能影响植入物信息的准确传输和共享。
用智能工具规范记录植入物使用
植入物相关记录符合率是病案管理27项质控指标中诊疗行为记录符合率其中的一项，指单位时间内植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。同时，他们是强化过程管理，规范临床植入物使用行为，保障医疗质量和医疗安全的重要指标。
指标的设置一方面能够监测植入物临床规范使用情况，促进医院加快信息化进程，另一方面也为医院规范临床诊疗行为指出了方向。结合临床常出现的植入物使用记录不完整、不合理和不一致等问题，医院不仅需要通过培训和激励措施提升临床医生规范书写病历的积极性和专业性，更需要智能化工具的帮助，在诊疗过程中充当医学专家的角色，及时提醒和指导医生完成或修正相关记录。
以临床决策支持系统（CDSS）为例，在自然语言处理、深度学习等人工智能（AI）技术的加持下，其能够理解患者病历信息并识别出不符合规范、指南等要求的诊疗行为，在医生书写病历时通过弹窗及时提醒。基于大语言模型的CDSS还能够深度理解患者病历的前后逻辑，并向医生提供修改意见。
某患者因“急性心肌梗死”入院，冠脉造影显示左前降支近端严重狭窄（85%），需行经皮冠状动脉支架置入术。术中使用某药物洗脱支架（型号：Xience Alpine 3.5×18mm，批号：XA-2405C），但术后主刀医生在手术记录中仅描述“术中过程顺利，术后安返病房”，未注明植入物具体型号、批号及释放压力等关键参数。在保存病历时，CDSS提醒“术中植入物需要在手术记录或病程中记录术中植入经过”，并给出填写位置和建议。医生根据提示完成相应内容后，系统不再提醒。
在此之前，这类错误往往只能在人工终末质控抽查时被发现。一旦发现问题，医生必须翻阅历史病历资料，逐一核对才能确定正确的植入物型号等信息。而智能工具在病历书写过程中解决了这一问题，在显著提升了质控效率的同时，还改变了传统的病历质控流程。在智能工具的辅助下，有医院甚至实现了植入物相关记录符合率100%的目标。
除临床端的提醒功能外，CDSS凭借与各类信息系统的无缝对接能力，能够深入医院多级病历质量管理体系，在质控端和管理端等不同应用场景中，向质控及管理人员提供质控建议、多维度统计分析等，以此构建多个质量管理闭环，形成高质量病历的良性循环。
植入物相关记录符合率是衡量医院病案质量和管理水平的重要指标之一。在智慧医院建设的大背景下，应用CDSS等智能工具规范临床植入物使用行为和病历记录，以此提高病案质量，不断改进和优化病案管理流程，实现病案管理的科学化、规范化和精细化，将成为医院高质量发展的重要途径。(更多AI病历质控案例点击此处查看）
参考资料：
1.国家卫生和计划生育委员会.医院消毒供应中心第1部分:管理规范[S].北京:中国标准出版社,2016
2.胡娟娟,高兴莲,邢路瑶,等.骨科植入物全流程信息化管理系统的构建与应用[J].护理学报,2024,31(21):74-78.
3.李华喜,何敏施,梁延峰.手术植入物可追溯监测记录单的设计与应用[J].护理学杂志,2012,27(02):56-57.
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