当前位置： AI资讯 > 内文2025-05-15 关键词： 医保版临床路径
据国家医保局最新通报，截至2025年1月17日，DRG/DIP付费改革已全面落地全国统筹地区。这一创新支付机制通过“按病种打包”模式，依据患者诊断、治疗路径、病情复杂度及资源消耗等维度精准分组，并设定固定支付标准，旨在从源头遏制过度医疗、压缩医保支出水分，同时倒逼医疗资源向高效配置转型。
然而，改革推进过程中，因DRG入组错误导致的医院成本倒挂、医保拒付等问题仍时有发生。一旦入组错误，医院实际提供的医疗服务成本可能高于医保结算金额，或因不符合分组规则而被医保拒付，进而面临医保亏损风险，对其财务状况造成不利影响。那么，哪些因素可能导致DRG入组错误率居高不下？又该如何进行优化改进呢？
这些问题要注意
1、主要诊断选择错误：
医生和编码员可能未深刻理解主要诊断的选择原则，导致在选择上出现偏差。例如，将孕周错误地作为主要诊断，而不是反映剖宫产原因的并发症或合并症。主要诊断一般应该是：①消耗医疗资源最多，②对患者健康危害最大，③住院时间最长。顺序：先主要、后次要； 先严重、后轻微； 先本科、后别科； 先病因、后症状； 先临床表现、后外部原因。
2、主要诊断过于笼统
ICD-10编码因病因、解剖部位、临床表现及病理改变不同而各异，把笼统的疾病作为主要诊断会极大影响DRG/DIP入组的正确性。如肠梗阻，有不同的病因，麻痹性肠梗阻K56.000、神经源性肠梗阻K56.001、胆石性肠梗阻K56.300……
3、主要手术及操作错误
主要手术及操作的错填或漏填会导致入错组。手术编码需详细描述手术的具体部位、术式和疾病性质，若编码过于笼统，将导致病例无法准确反映实际治疗情况，从而影响入组结果。
4、主要诊断与主要手术操作不匹配
这种不匹配会导致病例无法正确入组。例如，若主要手术为外科操作，而主要诊断却指向内科疾病，病例可能被错误分入内科组，导致医保结算金额低于实际成本。
5、数据错误或不完整
若上传数据不准确或不完整，病例可能无法被正确分组。数据质量是入组准确性的基础，若主要诊断、住院天数、新生儿体重等关键信息缺失或错误，将直接导致病例无法匹配到合适的分组。
6、医保灰码或不能作为主要诊断的编码
使用医保灰码或不能作为主要诊断的编码，会导致病例无法入组。例如，某些疾病编码仅用于描述疾病状态，而非主要诊断，若错误使用这些编码，将导致病例被排除在DRG/DIP分组之外。
7、临床特征不符合
DRG系统会考虑患者的临床特征，如年龄、性别、疾病严重程度等。若患者的临床特征与相应DRG组的要求不符，病例可能被排除在分组之外，导致医保结算金额不足。
8、分组器覆盖有限、编码跳跃
分组器由历史数据推导而来，若历史数据中缺乏对应的主要诊断或操作组合，病例可能无法被正确分组。例如，某些罕见病或新型治疗方式可能未被现有分组器覆盖，导致病例被分入未入组或错误分组。
规范化管理+智能化工具
为有效降低DRG（疾病诊断相关分组）入组错误率，医院需从规范化管理与智能化工具两大维度协同发力，构建科学高效的医保控费体系。医保版临床路径作为规范化管理的核心工具，结合DRG支付标准与临床诊疗规范，通过诊疗项目系数化等手段，为医院提供了精准的诊疗流程指引，合理调整病种费用结构，提升医院有效收入。
在CDSS的辅助下，医保版临床路径可以实现智能推荐入组和治疗方案，包括各路径不同阶段的医嘱执行或停止，以及路径产生的费用，同时根据临床诊疗规范设置不同级别的提醒、卡控或干预，实现每一条路径和分支路径的个性化定义。
在执行过程中，CDSS能够直观显示当前路径费用标准和有效收入占比、费用消耗比例、路径外费用预警，以及对总费用、各类费用、住院天数、重点项目超诊疗项目系数标准等进行实时预警，方便医生了解或对照差异，实现路径费用的实时预测以及费用风险的实时预警。
同时，CDSS能够针对医嘱违规内容进行智能预警，以此减少不合理行为导致的医保拒付、飞检违规行为的发生。此外，为进一步控制医疗成本，CDSS还能够自动分析病种入组和诊疗方案，智能推荐等效低成本可替换诊疗项目、带量采购替换项目、基药替换项目等优先项目替换医嘱。
根据CDSreport此前报道，某医院引入医保版临床路径半年内，实现费用结构优化，资源利用效率显著提升。其调整后的医疗费用结构中，手术费、化验费、检查费用和治疗费占比近7成，药品费和耗材费仅占25%左右，更合理的费用结构也促使医院整体有效收入占比达到近6成；医保结余从亏损9万余元提升到结余超10万元；次均费用从接近6000元降至路径标准费用参考值的4200余元。
相信在智能化工具的助力下，医院必将能在医保支付改革浪潮中，以精准化运营破局“亏本”困局，为患者提供更优质、更经济的医疗服务，真正实现医疗质量与经济效益的协同提升。
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