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乌鲁木齐市妇幼保健院

案例名称：AI智能工具助力临床诊疗

申报单位：乌鲁木齐市妇幼保健院

一、单位简介

乌鲁木齐市妇幼保健院始建于1951年，是乌鲁木齐市卫生健康委直属医疗机构，是集预防、保健、医疗、护理、科研、教学、培训为一体的三级甲等妇幼保健机构。2018年11月，根据“一院两址”运营战略，该院开始全面运营管理乌鲁木齐友爱医院，目前拥有二道桥和友爱医院两个院区，承担全市妇幼健康业务管理和技术支持工作。

二、医院信息化发展

近年来，该院围绕公立医院高质量发展和“三位一体”智慧医院建设，“以评促建”、“以评促改”，初步取得一系列建设成效。

三、需求分析

01医疗质量精细化面临巨大挑战

医疗质量关乎患者生命安全，是医院发展的“生命线”，做好医疗质量安全管理是现代医院管理最核心的部分。病历反映临床诊疗思路和行为，病案首页是诸多质控指标的数据来源，是医疗质量管理和评价的重要依据。在病案管理上，医院亟需完善书写过程中的质量缺陷，并通过合理的机制提升医务人员的病案质量管理意识。

02基于AI的临床决策支持和病案质控工具

基于人工智能的临床决策支持系统和病案质控建设过程中，医院通过目标制定、规则梳理、AI工具自助监测、数据统计分析和改进，使用自然语言处理（NLP）和深度学习模型对诊疗行为和诊疗环节进行一致性、完整性、及时性和合规性的质控，构建了质控闭环管理体系，具体实现流程见图。

1. 基于权威医学知识库的临床决策支持

临床决策支持系统即（clinical decision support system，CDSS）是基于医学知识库的临床应用工具。不同专科、亚专科也应有体现其专科特性的专业引用工具。因此，在CDSS的建设中，医院结合妇幼专科特点，侧重将产科、妇科和儿童保健作为知识重点，建立医学知识库，覆盖疾病详情、评估表、患者指导、医学法律法规、临床路径、最新医学研究进展、经典图书、药品知识库等，满足临床各类场景需求。综合该院妇幼特色，在制定质控规则过程中，充分考虑妇幼专科特点，单独制定专科规则。

《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》要求临床医学知识库应具有权威性并及时更新。医院CDSS医学知识库每季度更新一次，如下图所示，目前包含文献39275篇，评估表1154个，更有患者指导、用药建议、检验检查说明等若干分类知识。知识更新过程中支持医院医务科、质控科在线审核、修订，审核通过后再上线，所有操作日志留痕。

2. 覆盖诊疗全流程的实时质控助手

通过将基于AI的CDSS嵌入医院电子病历系统，可与医院的HIS、EMR等第三方系统进行对接，集成病历质控引擎所需相关数据，支持病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、有创操作记录、医嘱单据的数据清洗治理。全程参与医生、质控者、监管者的所有工作流程，在患者入院、住院、手术、出院等环节，通过在诊疗过程中智能分析患者完整数据，为临床中的医生、护士、医技等人员提供符合循证医学证据的决策支持。CDSS可针对孕产妇以及幼儿生命体征，根据病历文书、生命体征和医嘱内容，在疾病风险预警、诊疗方案优化、护理策略优化等方面，主动给予提示和诊疗方案指导。

3. 通过病历质控规范诊疗行为

通过嵌入电子病历，病历质控系统按照相关行业规范及医院实际需求，对病历单据名称、字段名称、字段值进行规范化处理，形成形式标准、命名规范的病历数据模型。采用自然语言处理技术实现对自由文本形式病历的处理，识别其中的医学实体及实体属性，实现非结构化数据向结构化数据转换。可在医生书写患者病历时，根据患者临床数据，对病历进行等全面检查，在病历界面按文书展示当前病历存在的具体问题，实时提醒医生修正书写问题。在医生修改正确后，问题自动消失，同时医生可点击“问题反馈”说明书写理由。病历质控系统还可实时对病历进行评分、评级，并详细展示评分项目，方便医生和质控人员快速定位扣分位置。通过对病历书写问题的识别、提醒和评分等，病历内涵质控系统可实时提醒医生根据诊疗规范进行相应操作，达到规范诊疗行为的目的，从源头解决病历质量问题，有效提高病历管理效率，降低管理成本。

4. 质控数据统计支持管理决策

医疗质控尤其是病历质控的一大难点是无法实时追踪、反馈，导致老问题积压、新问题频出，事倍功半。为实现实时的数据统计、分析、反馈，该院在CDSS的建设中实现了使用数据统计分析功能，质控引擎依托国内领先的医疗知识图谱，覆盖电子病历、诊断方案、治疗方案、文献专著等医学数据，具备自动化、图谱化表达的复杂知识体系，并能实现旧知识更新和新知识补充，为质控提供知识解析、推理计算能力，使医院信息科实时查看系统合理性预警等临床使用情况，包括医嘱合理性预警次数、趋势变化、预警科室排名、预警规则排名等数据，以及用户点击次数、趋势变化、科室点击排名、医生点击排名等数据的统计分析，让管理人员直观掌握院内CDSS应用情况与效果。

对于病历书写，病历质控系统可对全量病历进行监测和分析，从科室、医疗组、医生、质控问题等多维度分析病历质量、评分表情况质控管理情况，有效提升病历管理效率，为医院管理决策提供客观数据。

四、应用成效与亮点

01应用创新

1. 全流程、实时的诊疗行为监测与规范

基于AI的CDSS全程参与医生、质控者、监管者的所有工作流程，在患者入院、住院、手术、出院等环节，构建智能管理体系，实现降本、提质、增效。临床诊疗行为上，通过整合患者在院诊疗数据，动态预警患者住院全周期疾病风险，并实时提示干预措施，助力提升医疗质量与安全。当打开患者病历时，CDSS系统能够自动分析病历内容，对临床诊疗数据整合分析，自动弹出智能推荐的诊断和干预措施，实现实时提示和动态预警。

为解决人工质控滞后的问题，医院在部署病历质控系统的过程中特别注重事中质控。通过部署覆盖医疗行为各环节的质控规则，进行全程、动态、有序监测，规范病历书写，及时纠正偏差。系统按照形式和内涵规则，对病历和病案首页书写过程中的完整性、一致性等存在的问题进行质检，并进行各临床科室、医疗组和质控员的质量分析。

2. 病案质控点全且准

该院使用的病案质控规则包括了形式和内涵质控，覆盖所有文书（入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等），针对医院数据和病历差异（数据质量差异、系统厂家和接口对接差异、特殊书写和管理习惯差异、地区质控理解差异等）全程评测跟踪优化。此外，系统还支持标准评分表，同时也支持医院自定义评分表和评分规则，应用系统进行病历自动评分、评级，提高病案质控覆盖率。

3. 全维度质量监测和分析

系统可对医院全量病历进行多层次、多维度的统计分析，为医院管理决策提供客观数据。AI工具不但可以减轻住院病案管理人员、病案编码人员的负担，提高工作效率，还能帮助临床医生在病案作为评价载体的机制下，提高执业能力，增加业绩成果。

4. 病案室与医生端的实时联动

基于AI的CDSS还打通了临床端与管理端的交流通道，支持问题从文书创建-发现问题-申诉&回复-人工修正全流程闭环，也支持人工从机器质控-人工抽查-结果下发-医生查收&改正-人工确定全流程闭环。

5. 搭建了三级智能质控体系

系统可通过病历数据填写校验，根据国家/地方制定的相关标准实时校验病历、病案首页书写质量，实时提醒医生修正质量缺陷问题；质控员在线审核，审核意见实时返回临床，临床根据意见修正病历，管理数据汇总分析，多维度统计数据，全面分析病案质量问题，评价管理效果。构建从运行病历到终末病历，覆盖机器查、自查、科查、院查的一站式病历全过程质控管理模式，实现质控全过程留痕并可视化展示。院查支持医务科、质控办、专家等跨部门配合查。

02应用成效

1. 融入PDCA理念构建质控闭环管理体系

在基于人工智能的临床决策支持系统建设过程中，该院通过目标制定、规则梳理、AI工具自助监测、数据统计分析和改进，构建了质控闭环管理体系。

2. 诊疗规范明显提高

2024年1月，CDSS推广至全院并稳定运行。2024年第二季度，CDSS关于诊疗行为的智能推荐数达到68万余条，医生主动点击量达到26万余次，环比上一季度提升了139%；覆盖患者数达到3241人，环比上一季度提升151%。医务人员已逐渐适应CDSS，且使用频率和应用场景不断提升，覆盖患者数量也越来越多，可以看出CDSS在诊疗过程切实起到了辅助诊疗、规范诊疗行为的作用。

3. 加强了医生培训和教育

CDSS系统作为医生培训和教育的平台，为医生提供丰富的临床案例、病例分析和专家意见等资源，帮助医生不断提升临床决策能力和诊疗水平。通过系统的学习和培训，医生能够更好地应对各种复杂病例和临床挑战，提高了医院的医疗质量和安全性。

4. 改善了医疗质量和患者体验

CDSS使医院的医疗质量得到了进一步提升，患者的就诊体验也得到了改善。医生可以更加准确地诊断疾病、制定治疗方案，减少了不必要的检查和治疗，提高了医疗效率和质量。患者受益于个性化的诊疗服务和医生的专业建议，获得了更好的治疗效果和满意度。

5. 提升了医院的学术影响力和竞争优势

CDSS上线使得医院的临床服务水平大幅提高，还加强了医院的学术研究和教学活动。医院可以通过系统收集和分析临床数据，开展临床研究和学术交流，提升了医院的学术影响力和竞争优势，为医院的长远发展奠定了良好基础。

6. 机器辅助人工抽查效率提高

医院应用病案质控系统后，病案质控机器抽取率提升至100%，人工完成二次审核效率大幅提高，在原有质控员配置基础上迅速提高病历抽取率。

7. 病历质量大幅提升

病历质控系统上线后，通过事中内涵质控提醒和事后病历质量管理大幅提升了病历质控效率和病历质量。2024年1月至8月，该院归档住院病历8581份，病历平均分同比去年增长了136%，每份病历的平均问题数同比去年下降了15%，病案首页平均得分99.8分，甲级病历率100%，丙级和乙级病历率0%，可见病历质控系统对运行病历和终末病历质量的提升效果。

五、体会与展望

CDSS和病历质控系统的联合应用，从诊疗行为和病历书写的源头实现了医疗数据治理，在整合患者数据实时质控的同时，改善了医疗数据质量。系统通过对病历文书和临床诊疗质控的数据分析，又可以反哺临床和管理，为医疗服务质量的持续改进提供数据支持。在实际应用中，该院发现两大系统的联合应用，可明显提升医疗服务质量和病案管理质量的关键指标执行率，对妇幼保健专科医院面临的医疗质量和安全问题改进具有重要应用价值。考虑到专科医院的各专业细分程度较高，其背后需要专科化的知识库支撑决策。未来，该院将组织各科室自行维护知识库内容，形成更加符合临床实际、准确度更高的知识库和规则库，支撑临床和管理决策。