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唐山中心医院

近些年，病案质量在医院的权重越来越高，正在成为医疗质量、信息化建设以及管理运营等方面的重要参考。2021年发布的《病案管理质量控制指标（2021年版）》明确了27项指标，2022年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》对病案首页和编码质量提出高要求，2024年发布的《2024年国家医疗质量安全改进目标》首次纳入“提高关键诊疗行为相关记录完整率”目标，这些政策为病案质量管理指出了方向，同时也给医院带来新的挑战。如何快速提升病案质量，跟上时代步伐？唐山中心医院利用AI工具将三级质控体系高效落地，实现了甲级病历率100%，多项国家监测指标接近100%的优秀成绩。

抓住问题寻找解题答案

为切实提升全院病历质量，唐山中心医院重新审视了院内病案质量管理流程，发现由人工对病历进行抽查的方式存在多种弊端。例如，由于质控人员配置严重不足，每年仅能对约5%的病历进行抽查，且已经处于高负荷工作状态；由于质控及编码人员专业技能水平有差异，主要工作只能局限于完整性、时效性等形式问题，病历内涵质量难以提升。在临床科室，还存在临床人员高度依赖终末人工质控，质控效果存在严重滞后性；质控医师意识不足，没有严格把关。此外，由于信息化建设不足，管理人员难以获取到病历质量相关数据，找不到关键问题和管理抓手。

可以看到，医院传统病案质控方式已无法满足医院管理及考评要求，因此，医院决心利用信息化建设改变病历质控模式，用人工智能（AI）技术解决医院质控难题。

将质控工作全部转移至线上

对于建设方向的选择，唐山中心医院重点关注两个方面：一是在病历书写过程中设置完善的逻辑纠错机制和提示性标识，将病案质量监控由事后检查向事前预防转化；二是根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》等文件要求提取相关数据，完成相应指标的统计及上报工作。

要实现这两个目标，不仅在技术上对信息系统提出了数据结构化处理的要求，在不同环节实现智能提醒等，更需要将管理和信息化建设进行深度融合，让AI深入病案管理流程和制度，完全改变传统质控模式。经过多轮的考察和比对，最终医院选择了惠每病历内涵质控系统，并于2023年7月上线。

系统基于自然语言处理、深度学习等AI技术，能够将患者信息处理为后结构化数据，发现病历中存在的完整性、时效性等形式问题，以及部分逻辑性问题。通过与临床决策支持系统（CDSS）的深度融合，惠每病历内涵质控系统不仅能够保证患者信息采集的完整性，还能够将病历存在的问题推送至相应端口，辅助临床医生、质控人员或病案归档人员及时修正病历存在的问题。

通过病历质控系统，质控人员能够根据提醒，将病历问题和修改意见一键反馈至临床。临床医生也可以通过系统及时定位病历问题并进行修改，或通过“申诉”将未修改理由反馈至质控人员。在事中提醒和线上反馈等功能基础上，医院完全改变了传统人工终末质控的形式，将质控工作全部迁移至线上，大幅提升了病历书写质量和质控效率。

用AI实现甲级病历率100%

通过临床端、质控端、病案端和管理端不同环节的应用，以及门诊、病历和首页等多个质控应用场景的全覆盖，在惠每病历内涵质控系统的辅助下，医院成功落实了三级质控体系，并打造了“确定改进目标-制定质控规则-AI自动核查-制定改进方法”的PDCA质控管理闭环，病历质量管理进入了正向循环。

质控人员从此前的少量人工抽查完全脱离出来，转而对系统提示有问题的病历进行二次核查，质控重点则从形式质控转向逻辑性等内涵质控。经过与系统的不断磨合，在全量病历自动审核的基础上，质控人员人工审查率从少量抽查迅速提升，最大限度释放了质控人员的作用。

系统上线后，唐山中心医院全院病历质量得到显著提升，问题数量逐渐下降，医院甲级病历率从不足90%逐步提升至100%，且效果保持了超过12个月。《病案管理质量控制指标（2021年版）》等文件要求监测的指标中，多项指标接近100%，走在了全国领先行列。高质量病历也为医院DIP病种入组、病案首页编码等工作打下了坚实基础，医院CMI值、RW值等多个数值得到大幅提升。基于CDSS，医院成功实现了病历质量的大幅提升。同时，医院还将CDSS应用于单病种上报、VTE智能防治等方面，同样取得了亮眼成绩。未来，医院将继续发挥CDSS优势，将其应用到临床专科能力建设等工作中，用AI加速医院高质量发展。