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首都医科大学附属北京中医医院

病历是医疗质量的核心载体，也是医保支付、医院评审、临床科研的关键数据支撑。然而，随着人民群众就医需求日益旺盛，医疗质量管理趋于精细化，传统病历质控存在事后抽查滞后、全量覆盖不足、人工效率低下、内涵把控薄弱等痛点，已难以满足现代化医院管理需求。为破解管理难题、落实国家医疗质量管理规范，首都医科大学附属北京中医医院借助人工智能优势，在院内落地基于CDSS的惠每病历内涵质控系统，全方位赋能高质量发展，实现全院病历质量与管理效能双提升。

一、AI赋能全流程质控，破解传统管控痛点

病历内涵质控系统依托CDSS在临床诊疗与质量管理关键环节的深入应用优势，紧扣中医诊疗特色与国家质控标准，融合自然语言处理（NLP）、深度学习（DL）等核心技术，构建“事前预警—事中干预—事后分析”的全闭环病历智能质控体系，全面覆盖病历形式规范与中医内涵质控。

针对关键病历缺陷进行事中智能提醒

1. 全流程实时智能干预：事前为临床医生提供书写规范指引，从源头减少病历书写差错；事中嵌入医院电子病历系统，保存时实现秒级响应，精准定位病历缺陷、高亮问题段落、推送整改提醒；事后自动生成质控报表、缺陷分析报告以及科室和医师排名，为医院病案管理决策提供数据支撑。

2. 雷同病历智能监测：自动识别病历文书的相似度，对不合理复制、内容雷同、逻辑错误等问题进行实时预警，保障病历书写的真实性与规范性。

3. 安全合规与信创适配：采用私有化部署模式，兼容国产化软、硬件环境，通过数据脱敏、加密存储、分级权限管控、操作全流程审计等措施，满足信息安全等级保护与患者隐私保护要求，保障系统稳定安全运行。

二、落地管理制度，实现闭环管理

系统以医疗质量安全核心制度、病历内涵质量提升行动、病案管理27项指标等要求为核心依据，将医院病历质控工作全面迁移至线上，实现无纸化、标准化、智能化的闭环管理。

1. 27项病案指标智能监测：系统对标《病案管理质量控制指标（2021年版）》相关要求，对入院记录完成率、诊疗行为记录符合率、病历归档完整率等27项核心指标进行自动测算、实时监控、动态分析，确保各项指标持续达标国家要求。

2. 人机协同提质增效：系统依托AI技术，承担全量病历初筛、实时提醒、数据统计等重复性工作，使人工更加聚焦于复杂病历的重点复核、规则优化与争议判定，大幅提升病历质控工作效率，优化医院管理资源配置。

3. 适配医保支付改革：通过精准质控提升病案首页数据质量，保障DRG/DIP分组精准性，助力医院实现科学控费与医疗质量提升双赢。

下一步，医院将继续发挥AI工具的赋能作用，严格落实“临床医生—科室质控员—院级质控员”三级质控体系，实现临床医生实时接收AI提醒，并即时整改病历缺陷，科室质控员线上完成任务分配、重点复核与意见反馈，院级质控员统筹全院质控工作、监测核心指标并优化质控规则，形成“缺陷发现—即时整改—复核确认—持续优化”的完整责任闭环。

三、实效彰显与未来展望，数智赋能持续升级

系统上线3个月以来，多项病历质控核心指标得到显著提升，数智化管控成效凸显。例如，27项病案管理质控指标中多项指标接近100%，不合理复制病历的发生率大幅下降；病案首页问题数量和占比在系统上线第三个月下降至10%以下；门诊病历质量问题数量逐步下降，带动诊疗规范性提升；全程闭环质控为医院管理、科研、医保支付提供了高质量数据支撑。

未来，医院将持续深化AI技术创新应用，尝试应用大模型技术进一步拓展系统应用场景，以数智化手段持续夯实医疗质量安全防线，助力医院高质量发展。