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烟台市烟台山医院

烟台市烟台山医院始建于1860年，前身为法国天主教施医院，是中国近代最早的西医医院之一，承载着市辖区及周边区域百姓的核心诊疗需求。医院始终将医疗质量视作立院之本、发展之基，深度对标公立医院高质量发展要求，全速推进数智化转型与医疗质量精细化管理。近日，医院聚焦病历内涵质量提升，与惠每科技合作上线基于AI大模型的病历内涵质控系统，以“AI质控官”的形式助力医院搭建覆盖病案管理全场景数智化质控体系，依托人工智能技术破解传统病历质控痛点，全面夯实医疗质量根基，为胶东百姓提供更规范、更安全、更高效的诊疗服务。

一、破局传统质控短板，补齐质控薄弱环节

长期以来，传统病历质控依赖事后人工审核，存在监管盲区、时效滞后、内涵不足、效率低下等多项挑战。近些年，随着烟台山医院门急诊量增大、诊疗节奏加快，医院骨科、妇产科、神经内科等重点专科对精细化质控需求提升，以及DRG付费模式、电子病历分级评价标准对管理质效的高标准要求，医院亟须通过智能化方式应对现实挑战。

本次上线的病历内涵质控系统，紧扣医院质控痛点与临床应用场景重塑质控模式，旨在以数智化手段全面补足人工质控的先天不足。以全量智能巡检替代人工随机抽检，实现无死角监管不留任何质控漏洞；将质控节点嵌入病历书写全流程，变事后整改为事中实时纠偏，从源头阻断缺陷产生；兼顾文书格式规范与诊疗逻辑、用药合理性等深层内涵质控，精准捕捉人工易遗漏的专业问题；以AI自动化分析替代人工统计核验，简化繁琐流程、降低人为误差。

系统聚焦质控薄弱环节进行重点优化，同步打通住院、病案首页质控全链条，助力医院实现病历质量稳步提升、核心医疗制度刚性落地，高效适配医保支付方式改革与医院等级评审要求，为医疗安全与合规运营提供坚实保障。

二、三大核心功能实现“书写即质控”

这套AI质控系统以DeepSeek大模型、NLP智能解析引擎及10万+级权威医学知识图谱为核心技术底座，深度融合《临床诊疗指南》《病历书写基本规范》等行业标准，紧密贴合医院专科特色鲜明、住院文书繁杂的实际特点，针对呼吸、消化、胃肠外、乳腺等不同专科的诊疗逻辑与文书规范做专项优化，真正实现AI技术与临床实操的深度融合，构建起全流程、全周期、全维度的智能质控能力。

1. 分级提醒精准纠偏

嵌入医生书写全流程，一级侧边栏静默提醒、二级浮窗交互提醒、三级强制弹窗卡控，针对性拦截文书缺失、住院诊疗逻辑矛盾、危急值处理不当等问题，实现书写即质控、签名即监管，不干扰正常诊疗流程。

2. 内涵+形式双维质控

毫秒级解析20余种病历文书，核心实体识别率超95%，既核查时效性、完整性等格式规范，又精准识别用药合理性、诊疗逻辑一致性等内涵缺陷，突破传统“重形式、轻内涵”瓶颈。还可适配医院多个省级重点专科的专业质控需求自定义质控规则。

3. 多级闭环刚性落地

建立“医生-科室-院级-归档”四级质控闭环，AI自动定位缺陷、下发整改、复核验收，全程留痕可追溯，推动医疗质量核心制度从“纸面”落到“临床”。

三、制度落实与流程优化双突破

病历内涵质控系统的全面投用，辅助烟台山医院逐步替代传统病历质控“人工查、手动核、滞后改”的低效模式，将数智化能力全面融入病历管理全链条，既大幅解放医护与质控人员的精力，又让医疗质量核心制度刚性落地、诊疗流程全面提速，实现病历质量管理效率、制度、流程三重维度的跨越式升级，适配医院作为紧密型城市医疗集团精细化管理需求与烟台市医保结算政策。

质控效率大幅提升：在AI全量质控基础上，质控员仅需对问题病历进行复核，预计每日审核效率提升超过3倍，解决人工统计繁琐、易出错等问题。流程周转全面提速：预计病历归档时间缩短30%，使得诊疗数据上报更及时，首页编码等内容精准适配烟台医保DRG付费结算规则，以此降低医保拒付风险。

核心制度刚性落地：深度集成惠每临床决策支持系统（CDSS），深入医生、科级质控员、院级质控员、资深专家等多个质控环节，彻底杜绝违规诊疗记录，让三级查房、会诊、危急值处理等制度落地更规范、更到位。

四、数智赋能胶东区域医疗高质量发展

在系统的辅助下，医院目标实现全院病历质量核心指标的突破性改善。例如将病历缺陷率下降60%，提升病历完整性、合规性、逻辑性；将病案首页编码准确率提升至95%以上，DRG入组精准度大幅提高；对照病案管理27项指标进一步提升病历质量。在人工智能技术赋能下，预计每年医院能够沉淀超过百万份高质量结构化病历数据，为医院临床科研、学科建设、教学培训提供坚实数据支撑，助力医院在电子病历评级、互联互通测评中持续保持领先优势。

本次病历内涵质控系统的落地应用，不仅是医院数智化建设的又一重要成果，更以标准化质控推动诊疗服务同质化，让患者在不同科室、不同医师处均能获得规范的病历记录与诊疗服务，促进诊疗服务的均质化，提升患者就医体验。

未来，烟台山医院将持续深化AI技术在医疗质控、临床决策、患者服务等领域的应用，不断优化系统功能，以科技创新守护医疗质量安全，打造胶东地区数智化病历质控标杆，为建设健康烟台、保障人民群众健康权益贡献更大力量。