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如何减少“分解住院”？了解一下美国怎么做

2023-07-07 关键词： 医疗质量管理

DRG是一种根据历史数据，将诊断相关疾病组合的设置支付标准的预付费制支付方式，由于超支不补的规则，使得过多的费用将由医疗机构承担，因此这种支付方式可能会诱导医疗将尚未痊愈的住院患者，办理多次出院、入院手续，以获取报销。这种行为也称为“分解住院”，是一种严重违反医疗保险规定的行为, 它加大了医保基金的支出，影响医疗保险制度的可持续发展, 导致医疗服务质量降低，最终损害患者利益。

因此如何解决“分解住院”问题具有重要的现实意义。对此，美国推行了“再入院减少计划 (Hospital Readmissions Reduction Program ，HRRP)”（下文简称HRRP），通过对高于平均再入院率的医院进行经济处罚来降低再入院率，提高医疗质量。本文对美国“再入院减少计划”进行阐述，为解决我国医疗机构在DRG支付体系下的“分解住院”问题提供经验借鉴。

01“再入院减少计划”政策背景

有研究显示，2003年-2004年美国住院的1180万医疗保险患者中，19.6%在住院后的第一个月重新入院，这些重新入院的费用估计每年为410亿美元。这一研究结果促进了“再入院减少计划”的制定，研究人员和政策制定者推断，如果大部分再入院是由于医疗保健系统的制度问题造成的，那么需要采取旨在减少不适当再入院的措施。第二年，再入院减少计划(HRRP)出台，该计划将医院的再入院率作为医院质量的衡量标准，对“再入院”过多的医院减少医保支付，从而提高医疗质量。

2012年10月，HRRP开始实施，评估项目包括慢性阻塞性肺病、冠状动脉搭桥手术，后又增加了全关节置换等。截至目前，HRRP评估项目包括急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、冠状动脉搭桥术以及全髋关节置换术和/或全膝关节置换术6项（如表1所示）。

美国医疗保险与医疗服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）根据前三年6种疾病的再入院率设定罚款（如，2018财年的HRRP罚款基于2013年-2016年的再入院情况计算）。

表1 HRRP具体评估的再入院的项目

02HRRP评估思路

总体来看，“再入院减少”计划使用风险标准化再入院率（以下简称再入院率）评估其表现，对30天再入院率高于预期的医院减少医疗保险费用支付，其中预期再入院率是根据全国医院的再入院的平均水平确定的。具体评估及支付思路如图1所示。

图1 HRRP调整医保付款示意图

03HRRP调整DRG支付计算

步骤1：计算各评估项目的再入院率（30天）

再入院率=本医院再入院率/全国同类型医院再入院率

同类型医院再入院率是指经患者特征和医院规模调整后的全国医院平均再入院率。

步骤2：将不同患者构成的医院分为不同水平组

患者构成主要通过双重比例进行体现，若该医院收治更多具有Medicare和Medicaid双重资格的患者，则双重比例越高。美国医院共分为5个双重比例水平组，最终根据医院的双重比例值确定医院所处的水平组，如，经计算某医院的双重比例为0.2638，则该医院为第4水平组。

步骤3：确定医院所属水平组的再入院率中值

找到医院所属的水平组后，确定该水平组每个评估项目所有医院的再入院率中位数。

步骤4：确定满足评估要求的项目

每个评估项目必须满足两个要求：

1. 该项目再入院率 > 同组再入院率中位数

2. 合格出院病例数 ≥ 25人

步骤5：计算各评估项目付款减少比例

某项目付款减少比例=NM×DRG比率×（本医院该项目的再入院率–同水平组该项目再入院率中值）

NM ：中立性修正值

DRG比率：该项目DRG组支付标准与所有DRG组支付标准的比率

步骤6：计算付款减少金额

总付款减少比例等于各项目付款减少比例相加。如果各条目对付款减少的贡献之和 >3%，则应用 3% 的上限。最终具体减少金额按照付款减少比例在DRG支付金额中进行扣除。

04政策实施效果

HRRP实施后，美国再入院率有所下降。2016年，相关研究显示，引入HRRP和其他ACA项目后，30天再入院的绝对人数减少4%。平均而言，实施HRRP后（2010年至2016年），风险调整后的再入院率的下降速度比早期（2008年至2010年）快，每年约0.12个百分点（如图2所示）。再入院人数的下降也将使医保资金得到节省，据估计，HRRP措施每年将为医疗保险节省6.2亿美元。2016年，所有情况下再入院人数的下降导致医疗保险计划每年净节省约15亿美元。

图2 2008-2016年按疾病分类的风险调整再入院率变化

图片注：PPACA：2010年患者保护和平价医疗法案

对于医疗机构来说，这项政策带来的处罚金额不容忽视。每年，所有符合条件的医院中约有四分之三因在五种适用条件中的任何一种情况下表现低于平均水平而受到处罚。

以2018财政年度为例，81%的医院因HRRP而减少支付，其中48%的医院罚款比例不到0.5%，6%的医院因其相对较差的表现而受到较大的罚款（基本支付额的2%-3%）。2018年，Medicare预计扣留了总计5.56亿美元的报销罚款，占医院医疗保险支付总额的0.3%，平均每家医院罚款约为 21.7万美元。

高昂的罚金为医院降低再入院率创造了非常强烈的动机，但是该措施相比于其他绩效措施更高的罚款也分散了临床医生和卫生系统领导人对其他关键质量问题的注意力，尤其是针对收治弱势患者较多的医院，可能存在患者医疗质量的下降的风险。

05 总结与启示

总之，HRRP 的实施在一定程度上降低了美国医院的再入院率，并节省了医保资金，参考美国经验，我国在解决分解住院，促进DRG支付方式改革过程中，可对以下两点予以关注。

设置“再入院”考核机制，减少分解住院情况发生

我国DRG/DIP支付改革起步较晚，相关配套措施还不完善，对于处理分解住院问题，目前仅有《医疗保障基金使用监督管理条例》以及各地区医疗服务协议等对其进行规定，但由于该类问题定性模糊、处理措施不完善，查处难度大等原因，各地区分解住院问题仍时有发生。

借鉴美国“再入院减少”计划，我国也可建立“再入院”质量考核机制，可通过历史数据选择分解住院情况严重的病种，作为试点，并完善考核指标，考虑我国国情和区域地理因素等的影响，合理确定处罚标准。对于该措施可能造成的负面影响，如不适当分诊、延迟再入院等加强监督管理。最终实现“再入院”减少，医疗质量提升的目的。

奖罚并举，设置动态罚金标准

根据行为经济学和前景理论，HRRP属于“惩罚式”激励，由于“损失厌恶”，导致对于等量的收益和损失，损失带来的行为激励可能更有效率。但是几乎没有实证证据表明奖金或惩罚在规模上更有效。HRRP的处罚上限和无奖金机制对“再入院率”高的医院激励效果不明显，由于缺乏奖金来支付“减少再入院”相应的成本等因素，导致这些医院减少再入院的动机不足，进而导致所有其他医院的预期再入院率更高，政策效果难以发挥作用。

因此，建立“再入院”考核机制，一方面要奖罚并举，将惩罚再入院率过高的医院获得的资金，用于奖励医院为减少再入院率所做的努力，从而达到激励所有医院降低再入院率的目标。另一方面，要合理设置罚金标准，过低的上限激励作用不足，可以设置一个非线性的动态惩罚结构，防止罚金激励作用不足。