当前位置： AI资讯 > 内文2024-06-06 关键词： 医疗质量管理
近日，国家卫健委印发了《门诊管理医疗质量控制指标（2024年版）》（以下简称《门诊质控指标》），对门诊信息化建设情况、门诊病历书写规范性和质量、门诊医疗质量、患者安全、医疗资源利用和管理等均设置了相应的质控指标。
01 系统性质控指标填补专业空白
质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，也是开展质控工作的重要工具。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。根据《医疗质量管理与控制指标汇编5.0》，截至2023年底，国家已印发23个专业（专科）类的质控指标。此次门诊管理等专业质控指标的发布后，26个专业（专科）有对应的质控指标。
2022年发布的《医疗机构门诊质量管理暂行规定》提出了门诊质量管理的概念，明确了门诊质量管理工作体系和机制，要求二级以上医疗机构在医疗质量管理委员的领导下开展相关工作，建立相关管理制度，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。
此次发布的《门诊质控指标》则通过制定具体指标，引导医疗机构结合自身实际，利用质控指标开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗质量安全。
此前的多项医疗质量相关政策中涉及门诊医疗服务内容，并有部分指标与门诊医疗服务相关。
此次发布的《门诊质控指标》则更加系统化，11个指标包括反映门诊信息化建设情况的“门诊电子病历使用率”，反映门诊病历书写规范性和质量的“门诊标准诊断使用率”和“门诊化疗病历记录完整率”，反映门诊医疗质量的“门诊化疗严重不良反应发生率”“门诊手术并发症发生率”“门诊静脉采血相关差错发生率”，反映患者安全的“门诊化疗患者静脉治疗相关不良事件发生率”“每千门诊诊疗人次不良事件发生率”，反映医疗资源利用和管理的“门诊停诊率”等。
02 智能化工具提升门诊病历书写规范和质量
《医疗机构门诊质量管理暂行规定》提出，医疗机构应当推动门诊电子病历使用，按照《电子病历应用管理规范（试行）》有关规定建立、记录、修改、使用、保存和管理门诊电子病历信息，确保患者诊疗信息完整、连续并可追溯，“提高门诊电子病历使用率”也多次出现在各项政策中。
从数据来看，门诊电子病历的应用情况已有明显改善。《2022年医疗服务与质量安全报告》的数据显示，2021年纳入分析的3099家医院中，门诊电子病历使用率总体为72.16%，相比于2018年的49.96%提升了22.2%。门诊电子病历的逐渐普及，为门诊病历记录规范化、标准化，提升门诊诊疗数据信息完整性，以及诊疗数据采集、统计、分析等打下了基础。
《医疗机构门诊质量管理暂行规定》要求医疗机构加强门诊病历等医疗文书管理，开展门诊病历点评及质量控制工作，保障门诊病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。《门诊质控指标》中的“门诊标准诊断使用率”“门诊化疗病历记录完整率”均与病历书写有关。
门诊标准诊断是指符合《疾病分类与代码国家临床版》中规范的诊断，提高标准门诊诊断使用率，是提高门诊病历书写规范化水平、保障门诊病历书写质量、强化门诊医疗质量控制的重要内容。2021年纳入分析的5033家医院中，门诊标准诊断库使用率平均为75.75%，三级公立医院较高，达到91.15%，二级公立医院最低，为54.45%，有部分省份仅在50%左右。
如何改进这一指标？2024年门诊专业质控工作改进提出，医疗机构要优化电子病历信息系统，对标准门诊诊断使用实施质量控制，可通过配置信息化智能化设备，辅助医务人员提升标准门诊诊断使用的便捷性。
门诊化疗病历记录涉及较多内容，包括但不限于：1.化疗前TNM分期；2.化疗方案（包括化疗方案名称、药物剂量等）；3.化疗反应；4.各类知情同意书；5.相关辅助检验检查结果；6.随访建议等。在临床工作中，由于门诊患者量大，每位患者的接诊时间有限，若单纯依靠手工填写上述内容，无疑会大大增加临床医生的负担，准确性也无法保障。
在多家医院的病历质控案例中，一个共性的做法是引入智能工具，在医生书写病历的过程中，结合文本结构化、语义理解等自然语言处理技术，以及病历质控规则，自动校验病历文本，实时提醒病历描述前后不一致、症状体征描述不规范、诊断缺失和辅检不合理、书写不及时等质量缺陷问题，提高门诊病历书写规范性。这种事中质控可以及时纠正偏差，减少终末质控的压力与滞后性。
03 CDSS事中质控，从源头提升门诊医疗质量
《门诊质控指标》还有多项指标涉及门诊医疗质量和患者安全：“门诊化疗严重不良反应发生率”“门诊手术并发症发生率”“门诊静脉采血相关差错发生率”“门诊化疗患者静脉治疗相关不良事件发生率”“每千门诊诊疗人次不良事件发生率”“门诊危急值30分钟内通报完成率”等。
其中，门诊化疗严重不良反应是指在化疗期间和随访中出现≥3级的治疗相关不良反应，静脉治疗相关不良事件是指给药错误、药物外渗、由药物引发的2级及以上静脉炎，门诊危急值是指门诊患者在各项检查、检验中发现的危急值，需要在发现危急值30分钟内通知到患者或家属。
一方面，这些指标涉及的内容需要及时、准确记录，才能真实反映门诊诊疗质量；另一方面，要想根据这些指标提升医疗质量和患者安全，需要及时发现并提醒医生避免不当诊疗行为，如给药错误等。
国家门诊专业质量控制中心专家曾指出，可以依托HIS（医院信息化系统）、EMR（电子病历系统）、医嘱系统等自动、及时采集患者数据，利用人工智能技术解析门诊患者病历，处理分析数据，结合权威指南等规范医疗行为，提升医疗质量。
目前，部分医院通过在电子病历中嵌入CDSS，为医生提供辅助诊断、治疗方案推荐、安全提示、风险预警等方面的支持。例如，CDSS在医生下达医嘱时，能够结合患者自身情况进行医嘱合理性审核并向医生提出建议，减少医疗差错，保障患者安全。当医生下达用药医嘱时，系统提供药物说明并对药品的副作用及禁忌证给出警报，核对药物之间的相互作用、剂量错误、过敏反应等，规范临床的用药方案。
利用CDSS进行门诊病历质控，不仅可以从书写环节进行数据偏差纠正，保障门诊病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，还能通过智能预警、提示、处置推荐等在事中实现医疗质量管理，从源头保障门诊医疗质量。
【参考资料】
1. 国家质控中心建设观察② | 门诊质控，锁定关键病种
2. 《2022年国家医疗服务与质量安全报告》
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