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2024上半年医保政策:发挥医院自主性,让自查自纠常态化

2024-07-19 关键词: DRG/DIP医保控费

2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议奠定了医保基金监管的基调——强化基金监管高压态势,随后国家和地方层面的一系列政策与这一主题一致。CDSreport梳理2024上半年医保相关政策发现,随着医保基金监管正在由点及面铺开,国家和地方层面都鼓励发挥定点医药机构的自主性,推动医保基金监管的常态化。

医保基金监管持续高压态势

2023年,医保领域违法违规问题系统治理过程中,处理违法违规人员32690人,协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,追缴涉案医保基金11.4亿元。

2024年,定点医药机构违法违规使用医保基金监管依然是重点打击领域。4月发布的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》列出了三项工作重点:一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击;二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为;三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠。

随后,国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》,在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作。相比往年,2024年飞检工作地域覆盖范围更广,抽查城市数由往年每省1个增至2个,且省会城市必查;被检医疗机构从往年的2家增至2-3家,直辖市则增至4-5家,且每省同步检查公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店;首次开展飞检回头看,随机抽取5个省进行“回头看”,并从这些省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中,随机抽取1家进行“回头看”检查;新增了自查自纠环节,要求全国范围内的定点医疗机构根据典型问题清单开展自查自纠,并形成报告,及时退回违法违规使用的医保基金。

地方层面,河北省《医保基金监管效能提升年活动工作方案》明确,要做精飞行检查,加大飞行检查后续处置和整改力度,举一反三,对飞检发现的问题,在全省范围内延伸核查,强化后续跟踪问效。此外,2024年上半年天津、云南等地更新了医疗保障费用审核管理办法,充分运用智能审核加大医保基金监管力度。例如,2024年版《天津市医疗保障费用审核管理办法》在联网审核部分新增一项——对审核发现的“明确违规”费用直接拒付。

负面清单不断更新,自查自纠常态化

除国家飞检要求的自查自纠外,多地也将自查自纠写入政策文件中,成为医保监管的常态化措施。例如,2024年4月,《海南省医疗保障基金监督管理办法(征求意见稿)》明确,定点医药机构应当建立医疗保障基金使用自查制度,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

为从源头治理医保违法违规使用问题,各地也在梳理监管过程中的典型问题,形成了定期更新定点医药机构违法违规使用医保基金负面清单的机制,供定点医药机构开展自查自纠。

2024年5月,云南省医保局印发了《云南省医保基金使用负面清单(第一批)》,并在2024年6月印发了《云南省医保基金使用负面清单(第二批)》,列出了共计193个违规收费项目。《甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单(2024版)》根据国家医保飞检要求的自查自纠六大类目,列出92项、135条违规问题。

不断优化医保支付方式改革

2024年4月发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》显示,2023年,全国有超9成统筹地区开展了按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费。25个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全覆盖。在已经启动改革的统筹地区,按病组和病种分值付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金超过7成。

根据2021年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。进入三年行动计划的最后一年,优化支付方式改革被列入2024年医保重点工作,以发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

根据CDSreport不完全统计,湖南、陕西、江苏、广西等多个省份已实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个方面全面覆盖”等目标。

从2024年上半年医保相关政策来看,医保基金监管工作正全面铺开,随着覆盖面越来越广,医疗机构也要从被动等待抽查过渡到主动自查自纠,及时规范医疗行为。

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