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核心制度手术监测指标深度解析，这15个指标覆盖诊疗全流程

关键词： 医疗质量管理

手术质量与安全提升是医疗机构永恒的课题，是需要持续推进的系统工程。近年来，我国发布了多项政策以提升手术质量安全。例如，2023年发布的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》重点提出开展“手术质量安全提升行动”；今年6月发布的《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（以下简称“35项指标”）中，手术相关指标达到15个，占比到43%。可以看到，手术质量已经成为评价医疗质量高低的重要组成部分，只有充分理解指标背后的含义，并对照要求制定规范化诊疗和精细化管理策略，才能更加高效提升手术诊疗质量。

15项监测指标深度解析：构建全覆盖、闭环式手术管理框架

纵观近些年我国医疗质控指标的发展趋势，手术质量安全的监测体系已从事后结果评价，扩展到覆盖术前、术中、术后全流程的结构、过程与结果三维度闭环管理。“35项指标”中的手术监测指标设计注重指标的关联性与可操作性，旨在精准反映核心制度的落实情况。

01术前：聚焦决策规范性与准备充分性

术前环节是防范手术风险的第一道防线，指标设置旨在确保手术决策的科学、民主与合规。例如：

“术前讨论完成率”在说明部分明确“除以抢救生命为目的的急诊手术外，术前讨论完成时间晚于手术医嘱开具时间和手术同意书签署时间的病例视为未完成”，从流程上强制规定了术前讨论必须在决策链的早期完成，避免了“先斩后奏”的形式主义。

“术前讨论计划手术一致率”是衡量术前讨论质量与严肃性的关键。若一致率低，则反映术前讨论流于形式，或术中随意变更手术方案未进行再评估，存在显著安全隐患。

“术者参加术前讨论率”要求术者必须在术前讨论中在场，使其能全面把握患者个体情况、手术方案的决策依据、潜在风险的评估以及备选预案，从而将讨论形成的集体决策精准地转化为个人执行方案。

在手术分级管理与资源调配指标中，“四级手术术前多学科讨论完成率”针对风险最高、技术最复杂的手术，要求必须经过多学科团队（MDT）协作，整合各专业智慧，共同制定最佳治疗方案。其完成情况直接反映了医院对疑难重症的诊疗水平和管理规范。

“三、四级手术实际开展率”则与医疗机构手术分级管理目录备案制度挂钩，旨在监测医院是否“做其该做、能做”的手术，防止超范围执业，同时也鼓励医院不断提升技术能力，开展更多高技术难度手术。

“住院患者非计划再次手术率”是衡量查房制度落实效果与术前评估质量的关键指标，能够直观反映手术安全管理的薄弱环节。 通过持续监测该指标，可推动手术/操作科室提升术前/操作前评估的严谨性和手术/操作计划的科学性，加强住院患者坠床、跌倒、误食异物等意外事件防范，降低非计划手术风险，保障患者安全。 

“非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率”与“非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论录完整率”反映了疑难病例讨论制度的落实情况，旨在确保非计划再次住院/手术患者得到充分评估和规范诊疗。

02术中：强调流程安全与执行精准度

术中环节是手术风险集中爆发的阶段，“35项指标”则设计了3个关键指标，重点关注人员、流程和资源的实时安全。

“手术医师/麻醉医师手术时间重合率”是反映手术安全核查制度落实情况的“照妖镜”。时间重合意味着同一主刀或麻醉医师在重叠的时间段内负责两台及以上手术，这在物理上使其无法在关键步骤（如手术开始、离开体腔前等）在场进行安全核查，构成了严重的安全隐患。信息化系统可通过比对手术开始、结束时间与人员角色，自动识别并预警此类事件。

“实际手术术者与计划手术术者一致率”重点监测手术执行的规范性，杜绝未经授权的医师替代手术，是保障患者知情同意权和医疗质量的基础。

合理用药与用血管理指标“术中自体血回输率”不仅是一项节约用血资源的措施，更是重要的患者安全策略。自体血回输可避免异体输血带来的感染、免疫反应等风险，反映了围手术期血液保护的先进水平。

03术后：注重结局评价与持续改进

术后环节是对整个手术过程效果的检验，也是评价手术质量与患者安全的最终落脚点。通过数据分析驱动质量持续改进，是现代医疗质量管理的核心逻辑。术后并发症发生率、非计划重返手术室率、非计划再入院率等指标，直接反映手术整体质量与团队协作效能。同时，建立基于数据反馈的持续改进机制，推动多学科协作和临床路径优化，提升患者康复效率与就医体验，最终实现医疗质量与安全的闭环管理。

“手术患者特级护理/一级护理出院率”是衡量医疗机构对手术患者术后护理级别动态调整合理性的关键指标，

“四级手术与三级手术并发症发生率比”目的是评价手术分级管理的合理性。如果四级手术（更高难度、更高风险）的并发症发生率或死亡率与三级手术相比，并未呈现合理的升高，甚至出现倒挂，则可能提示该医院对四级手术的适应症把握、技术能力或资源配置存在隐患，或将本应属于三级的手术进行了不恰当的升级。

而 “四级手术与三级手术患者死亡率比”则是比并发症发生率更为严峻的终极评价指标。该指标直接追踪不同难度手术的死亡结局。一个科学合理的分级体系下，技术更复杂、风险更高的四级手术，其患者死亡率理应高于三级手术，维持在一个合理的比值范围内。如果出现比值倒挂（即四级手术死亡率低于三级），或比值异常偏高，都揭示了深刻的管理问题：前者可能意味着医院将疑难重症患者转诊或未能收治，未能履行其区域医疗中心的职责，亦或是将高难度手术进行了“降级”处理；后者则警示医院在攻克技术壁垒的同时，对超高风险手术的围术期生命支持体系、多学科协作抢救能力存在短板。因此，这一指标是审视医院技术边界、重症救治能力和手术分级管理政策执行效果的“镜子”。

“四级手术患者手术当日床旁交接班占比”用于衡量医疗机构对四级手术患者术后交接班制度的执行情况，能够反映诊疗连续性保障能力。‌

指标落实中的挑战与方法

尽管监测制度设计日趋精细化，但在临床落地过程中，仍存在诸多挑战，主要体现在术前讨论流于形式，记录不完整，手术分级管理执行不到位，术后并发症管理滞后，数据收集依赖人工，质量难以保障等。

面对手术质量安全管理中存在的诸多挑战，信息化建设已不再是“可选项”，而是“必由之路”。通过系统化、智能化手段，实现对手术全流程的实时监测、预警与干预，是提升制度落实质量的必然路径。

河南某医院的实践经验是最好的案例之一。该院利用将信息系统深入各个诊疗节点，将术前讨论、手术计划、术中执行、术后评估等环节串联成闭环。并将指标要求转化为多条规则，在触发“未完成讨论/记录”，或用药、手术方案与临床指南不符时，系统将通过卡控、提醒方式提醒医生及时进行调整。

此外，信息化系统能够整合散落在各系统中的手术相关数据，形成统一的质量监测视图。管理者可实时查看各项指标趋势，定位问题科室或环节，并基于数据进行根本原因分析与改进措施制定。

手术质量安全是医疗安全的基石，其管理既依赖于制度的完善，更需要技术的有力支撑。监测指标为我们指明了质量管理的重点与方向，而信息化建设则是将制度要求转化为常态化、精细化管理的核心手段。未来，随着人工智能、大数据等技术的深度融合，手术质量安全管理将逐步从“事后统计”走向“事前预测、事中干预”，真正实现以患者为中心的安全、高效、优质医疗服务。

参考资料：

[1]王伟平,王洪涛,刘逸,等.基于全面质量管理的手术质量提升路径构建与效果研究[C].《中国医院管理》杂志.2025:112-118.

[2]关口前移持续降低手术并发症提升医疗质量与安全,第四届创新医疗案例大赛

[3]赵婵,金惠仙,何慧君,等.以信息化优化非计划再次手术质控管理的实践与探讨[J].医院管理论坛,2023,40(07):46-48.