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精准打击，不留死角！2025年医保基金监管异常数据案例汇总

关键词： 医疗质量管理

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，充分发挥案件的警示、教育和引导作用，各地医保部门持续保持基金监管高压态势，并公布了一系列医疗机构违法违规典型案例。CDSreport整理了已公布违法违规典型案例，供读者学习参考。

从曝光案例的频率和范围不难看出医保基金管理的力度和决心，大数据筛查的广泛应用也让违法违规行为调查更加便利和精准。

01北京：大数据筛查出虚假医药服务

北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对三家医院开展行政执法检查，发现部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。按照条例，北京市医保局共追回约1200万元，并对机构和相关人员进行相应处罚并追究刑事责任。

02内蒙古：涉及雷同医学文书等问题

2025年3月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市某中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保203万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保903万元。

有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。

当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议，相关人员已移交公安机关，并暂停医保支付资格。

03上海：医保结算复查追回千万损失

2025年5月，上海市宝山区医保局对某养老院医务室2024年1月至2025年4月医保结算数据开展现场抽查复查。发现该机构违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保4766元，同时存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违法行为，造成医保基金损失11921906元。医保部门根据管理条例对该机构进行相应退回医保基金损失和行政罚款等，并对相关人员进行记分并暂停医保支付资格。

04江西九江：数据排查出虚构医药服务行为

2025年4月，江西省九江市永修县医保局通过数据排查发现，2024年1月至2025年3月，该县某村卫生室通过医保结算特困人员就诊3473人次，医疗总费用1605万元，医保报销1605万元。经调查，多名特困人员表示该时间期间并未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。永修县医保局将欺诈骗保线索移送至公安机关，依法追究该村卫生室2名医生刑事责任，并终止相关人员医保支付资格3年。

05安徽滁州：飞检追回450余万元损失

2025年，安徽省医保局飞行检查组在对滁州市某医院检查发现，该院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为，造成医保基金损失450余万元，被处以追回损失和15倍罚款。其中，该院检验科医生篡改部分患者血常规检验单数值，被予以扣6分处理。

06广东湛江：多家医院伪造医学文书、虚构诊疗项目

根据省医保基金飞行检查反馈的问题线索，湛江市医疗保障局经现场查实，多家医院存在重复收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的费用纳入医保基金结算、伪造医学文书、虚构诊疗项目、串换项目收费等违法使用医保基金行为，涉及违法违规使用医保基金超过2000万元。湛江市医疗保障局根据规定，责令相关机构退回违法违规使用基金，并处以行政罚款。

07海南：大数据查出8名医师涉嫌高套病种等问题

2025年5月，海南保亭黎族苗族自治县医疗保险服务中心根据海南省医疗保险服务中心下发的大数据筛查问题线索，开展DIP病案质量专项评审，发现某县医院8名协议医师在2024年为患者提供就医服务时，存在低标入院、主诊断选择错误、涉嫌高套病种等问题。相关规定，县医保服务中心对8名医师予以计分处罚。

08未知”医生现形记，数据塌方触发警报

国家医保局常规药品数据监测发现，一位“医生”开具的烟酰胺总金额竟高出全国平均水平200余倍。飞检组火速入驻对应医院发现，这竟是“数据质量塌方”酿成的闹剧。原来，该院上传的部分住院费用数据，在开单医生一栏并未填写真实姓名，而是填入了“未知”。当海量“未知”医生的开方量在国家平台汇总，瞬间触发了异常报警，暴露了医院数据填报的不规范与内部校验机制的缺失。飞检组虽未因此事处罚，但严令整改，对检查发现的其他违法违规使用医保基金问题，依法依规作出处理。

09“高龄”诊疗乌龙剧

国家医保平台的日常监测发现，某医院竟为73岁老人开展“无痛取卵”，另一家医院则为86岁老人记录下“试管内受精”。飞检组立即奔赴现场，发现只是一场因粗心大意引发的“乌龙”：73岁老人的诊断本应是“无痛胃肠镜”，医生输入“无痛”二字后，在下拉菜单中误选了“无痛取卵”；86岁老人本是“肾功能衰竭”，医生只输入首字母“SGNSJ”，与“试管内受精”重合，但未加核对便确认提交。检查人员现场责令医疗机构堵住系统漏洞，助力医生准确填报，从源头确保数据真实。

10“秒开”处方现原形，批量操作牵出骗保链条

大数据分析还让“秒开”处方无所遁形。某医生被监测到一分钟内为多名患者开具某减重产品处方，该线索立即引来飞检组。检查之下，一条精心策划的骗保链条浮出水面。医药代表收集数十张社保卡，医生明知是冒名就医，却长期配合，开出涉及减肥产品的处方，以此套取门诊统筹基金。医院闻讯立即自查，对涉事医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施。

11男患者现“宫腔镜”治疗，编码错配暴露技术软肋

某医院百余名男性患者的结算记录中，竟出现了“宫腔镜”费用。飞检组入驻后，发现问题的根源在于技术层面的编码“张冠李戴”。医院在录入“输尿管镜”项目时，错误地将其本地编码与“宫腔镜”绑定，导致系统生成了“男性做宫腔镜”的荒谬记录。这一“技术性乌龙”再次凸显了医疗机构在信息化精细管理上的短板。飞检组要求立即整改，当地医保部门更是举一反三，在全市开展培训与自查，力求“精准贯标”。

来源：各地医保局官网