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解锁电子病历五级，医院需做到这6点

关键词： 智慧医院评级

电子病历系统功能应用水平分级评价，是衡量医院信息化建设成熟度的核心标尺。其中，5级是一个关键分水岭，标志着医院信息化从“数字化”迈入了“智慧化”的新阶段。

目前，国内大部分三级公立医院已跨越4级门槛，将目标锁定在攻克5级上。这不仅是为了通过评审，更是医院提升医疗质量、优化管理效率、实现高质量发展的内在需求。

核心目标：统一数据管理与中级决策支持

4级是医院信息化建设从部门级向全院级过渡的初始阶段，而5级则是进一步强化了数据管理和决策支持能力，要求实现统一数据管理与中级医疗决策支持。

1.对数据治理提出更高要求

在数据治理方面，满足4级的医院已经开展了临床知识库的建设，且能够实现各系统（HIS、LIS等）之间的数据交换。而5级要求医院各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。这从根本上杜绝了因数据信息差异导致的医疗差错，为全院医疗行为划定了安全的“基准线”。

2.对医疗决策支持提出更高要求

对于医疗决策支持上，5级要求实现中级医疗决策支持，重点聚焦在电子病历应用智能化方面。例如，为一名肺炎患者制定治疗方案时，系统通过串联所有信息并综合其病原学检查结果、肝肾功能、过敏史、本院抗菌药物谱等，自动匹配临床路径知识库，给出2-3个个性化的、优先推荐的治疗方案供医生参考选择，而不仅仅是说“某种药不能用”；除此之外，系统还可根据历史检验结果绘制趋势图。

电子病历4级实现了院内信息的互联互通和初级决策支持，其模式本质是 “人找数据”；而5级则是一次质的飞跃，利用统一的数据管理为医护人员提供风险预警、辅助决策等主动服务，其本质则是 “数据找人”。

从4级到5级，新增的六项基本能力

在评审规则上，医院必须在全部39个评价项目中，确保20个“基本项目”全部达标。与4级相比，5级在基本项上新增了6项、减少了2项。这6项新增基本项，集中体现了5级建设的关键任务和临床价值导向。

01医嘱执行

工作角色：病房护士

5级要求全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容，并确保新医嘱或变更能及时通知到护士。这直接提升了护理工作的响应速度和安全性，杜绝了护士因口头传达或纸质单据传递延迟而错过患者的最佳治疗时机，确保了“患者在正确的时间、通过正确的方式、接受了正确的治疗”。相较于4级执行单可以在医嘱执行操作后产生，5级对时效性要求更为严格，规定医嘱执行记录必须实时产生。

02报告生成

工作角色：检验处理

检验报告纳入全院统一数据管理体系，且在审核时系统能自动调阅患者同项目的历史检验结果作为参考对比，帮助医生一目了然地看到某项指标（如血红蛋白、肌酐、肿瘤标志物）随时间的变化曲线。如果当前结果与历史稳定水平出现断崖式差异，系统能自动提醒审核人员，有助于辨别是病情突变、标本问题（如溶血）、还是分析前误差，从而有效避免误报。这为推进 “检查检验结果互认” 提供了坚实的技术基础。与4级相比，5级更加强调医疗流程上下游的关联项目需具备完善的数据对照。

03一般治疗记录

工作角色：治疗信息处理

每次治疗的登记或执行都应有电子记录，内容包括时间、项目等，并纳入统一档案。这加强了对治疗过程的全程追溯和质量管理。管理层可以准确了解每位医务人员的工作量、执行效率和规律性，为公平的绩效分配和人力弹性调配提供数据支撑。与4级相比，5级还规定了治疗过程中的评估也需要有记录。

04病历数据存储

工作角色：电子病历基础

5级要求对全部医疗记录和图像进行长期、统一的存储管理，并能智能化调用与传输离线病历数据，尤其在患者预约或入院时能提前了解过往病历记录，为新的诊疗过程做准备。无论患者间隔多久复诊、或转至院内任何科室，医生都能立即获取其全景健康档案，使得诊疗决策建立在完整的历史信息之上，有助于显著缩短问诊时间，提高首诊准确性。针对于4级只储存重点病历数据，5级则要求长期存储全部医疗记录和图像。

05电子认证与签名

工作角色：电子病历基础

重点环节（门诊、病房、检查、检验科室等）产生的电子病历需实现统一的身份认证，并至少对其中一类的最终医疗档案实现可靠的电子签名。具备电子签名是5级对比4级突出的一点，保障了医疗文书的法律效力与安全性，增强了医务人员的法律意识和责任感。

06系统灾难恢复体系

工作角色：电子病历基础

核心系统必须建立完善的灾难备份与恢复机制，包括每年至少1次的定期演练和每季度至少1次的数据恢复验证，以保证备份数据的可用性，并承诺重点系统数据与系统的恢复时间不大于 2小时，数据丢失时间不超过1天。这保护了诊疗信息的连续性，避免因数据丢失导致诊断依据缺失、治疗历史断档，从而保障了医疗决策的安全性和患者的长期健康利益。在应对数据丢失方面，5级比4级的规定细则更为具体和量化，信息安全机制也更为严格。

5级新增基本项中涉及最多的角色是电子病历基础，共有3项：病历数据存储、电子认证与签名、系统灾难恢复体系，从数据、法律、技术三个维度，共同推动电子病历从“记录系统”升级为安全、可靠、智能的医疗决策基础设施，最终服务于诊疗质量提升与患者健康权益保障。

“选择项目”的敲定需依据自身定位

除了基本项，医院达到5级还需要在19个“选择项目”中至少满足6项，以保证总评分达到140分及以上。每个“选择项目”的意义都不同，医院需根据自身发展定位进行慎重选择。以工作角色“信息利用”为例，可供“选择项目”一共3个，分别为：

临床数据整合，形成临床数据仓库，有统一索引与规范数据格式，数据内容呈现结构化：住院病案首页、门诊就诊记录、医嘱记录、检查报告、检验报告、手术记录、治疗记录、体征记录，可为医生提供跨科室、跨时间的全景患者视图，辅助精准诊断与个性化治疗。

医疗质量控制，能够从系统中产生某类单病种质量指标中的 5 项具体指标，如：ST 段抬高心肌梗死、心力衰竭、围手术期预防感染等，其中对“围手术期预防感染”等指标的监控，能系统性降低并发症发生率，直接提升患者安全。

知识获取与管理，全院具备统一的知识库体系，不同科室、不同系统调用的相同知识逻辑的结果相同。单一系统的规则（如合理用药）是孤立的，当知识库能联用检验、影像、病历数据时，它能提供基于患者全景状态的精准判断。

电子病历5级建设的意义远超技术层面，它深度重塑了医疗质量与医院管理模式。统一数据管理使得医疗过程可全程追溯、可量化分析，为医疗质量控制、绩效考核和精细化管理提供了真实、一致的数据基础；中级决策支持将临床指南、规范等知识嵌入工作流程，在关键环节为医生提供提醒和建议，有助于减少医疗差错、规范诊疗行为、提升同质化水平。