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2025病历质控新政汇总：10大文件核心速览

关键词： 病历质控

病历书写是医疗活动中至关重要且不可或缺的核心环节，所有医院等级评审、公立医院绩效考核的核心数据（如平均住院日、治愈率、病死率等）都源自病历。病历质量直接影响评审结果和医院声誉。

为严格规范病历书写行为，充分保证病历质量，国家及各地政府部门于2025年陆续公布了一系列相关政策。CDSreport整理了已公布的2025年病历质量相关改进目标、行动方案、操作手册、评定标准等，供读者学习参考。

01-2025年国家医疗质量安全改进目标

发布机构：国家卫生健康委办公厅

发布时间：2025年3月8日

自2024年以来，“提高关键诊疗行为相关记录完整率”已经连续两年列入年度国家医疗质量安全改进目标。该指标规定规定出院患者病历中的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、 知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容需符合《医疗质量安全核心制度要点》,《病历书写基本规范》等文件要求，以保证关键诊疗行为相关记录完整。提高医疗机构关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性，有助于规范诊疗流程，保障诊疗各个环节落实，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定良好的基础。

02-2025年各专业质控工作改进目标

发布机构：国家卫生健康委办公厅

发布时间：2025年3月8日

2025年各专业质控工作改进目标涉及40个专业领域，其中第32项改进目标为“提高住院病案首页诊断及手术编码正确率”和“提高门（急）诊诊疗信息页采集上报率”，后者是2025年新增目标，反映了国家对门（急）诊医疗信息准确性和完整性的更高要求。

同时，核心策略规定医疗机构应强化临床医生临床基本功训练，提高临床工作能力，确保首页诊治信息与病历内容的一致性，避免漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录的情况发生。医疗机构应将门（急）诊病历纳入本院病历质量管理与控制体系，并根据门（急）诊病历特点建立质控工作机制，在医院和科室层面定期组织开展相关质控工作，保障门（急）诊病历质量。

03-医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案

发布机构：国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司

发布时间：2025年6月16日

该方案明确从2025年6月起到2026年5月底，针对全国二级及以上医院（含专业公共卫生机构）开展为期1年的医疗机构医疗质量安全专项整治行动，重点解决医疗质量管理组织体系不健全等十项突出问题。其中第6项就是要整治医疗文书书写、管理不规范的问题。具体内容包括：重点整治医疗机构病历质量控制制度不健全，日常管理不到位，病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历问题，以及未经亲自诊查开具医学证明文件等医疗文书问题。

04-关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知

发布机构：国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司

发布时间：2025年6月30日

本通知旨在通过压实医疗机构主体责任，强化监管措施，进一步保障患者医疗信息和医疗质量安全，规范电子病历信息使用。医疗机构需规范相关人员使用权限和行为，不得违规收集、传输或泄露患者信息。通过加强短期人员培训与管理，确保权限与职责匹配，并与外部服务商签订保密协议。此外，医疗机构还需保障全流程可追溯，确保使用过程留痕，从而确保数据安全，防范潜在安全风险。

05-国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）

发布机构：国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司

发布时间：2025年6月27日

持续提高三级公立医院绩效监测工作精细化水平，其核心在于从“粗放式数据填报”转向 “数据驱动的精准管理” 。其中，以电子病历为核心的医院信息化建设是深化医改重要内容之一，通过评估电子病历应用对医院管理各环节的实际作用与效果，可全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平。“电子病历应用功能水平分级”作为第24项监测指标，可从系统功能实现、有效应用范围、数据质量三个维度对医疗机构电子病历及相关临床系统的应用水平进行评价，能有效减少医疗差错、规范诊疗行为、支持临床决策，最终惠及广大患者和医务工作者。

06-2025年电子病历系统应用水平分级评价上报安排

发布机构：国家卫生健康委医院管理研究所

发布时间：2025年12月1日

根据国家卫健委的部署，电子病历系统应用水平分级评价已成为每年的重点工作。它是一项推动医院从“信息化建设”向“智慧化高质量发展”转型的系统性工程。这项年度常规工作，实际上连接了国家政策、医院管理和患者就医体验的多个层面。根据国家政策要求，电子病历应用水平达到4级是当前三级公立医院的核心目标之一，部分地区已明确将其作为医院参评三级医院的前置条件。

2025年度的数据上报工作已于12月启动，截至今天（2025年12月17日），第一批和第二批的报送时段已结束。第三批报送正在进行中（12月21日-30日），第四批尚未开始。

07-医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）

发布机构：国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司

发布时间：2025年6月3日

国家卫健委针对医疗质量安全核心制度落实过程中的重点、难点问题和关键环节，制定了监测指标（2025年版），病历作为主要数据来源贯穿始终。其中，指标三要求住院患者病历中上级医师须有规范、完整的查房记录；指标七要求普通会诊病历完成时间需以会诊医师电子签章时间为准，加强了普通会诊制度执行的规范性；指标二十二要求死亡患者按要求完整上传本机构死亡患者病案，真实反映开展死亡病案上报工作的落实和管理情况。

08-江苏省住院病历质量评定标准（2025版）

发布机构：江苏省病案管理专业质量控制中心

发布时间：2025年4月15日

为进一步提升全省住院病历质量，江苏省病案管理专业质量控制中心在明确质控工作改进目标的基础上发布了2025版省级住院病历质量评定标准。该标准要求确保病历内容完整、记录及时，杜绝缺项漏项，如：主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成将被列为重度缺陷；住院时间超过30天以上病例无以科室为单位的大查房记录将每次扣3分；开具手术医嘱、签署手术知情同意书时间早于术前讨论完成时间扣2分。

09-贵州省住院病案质量检查表2025

发布机构：贵州省病案管理质量控制中心

发布时间：2025年3月26日

为规范全省住院病案质量检查工作，贵州省病案管理质控中心制定了《贵州省住院病案质量检查表2025》。检查表包含了病历主要内容，不赋分值，要求检查专家描述存在的问题，同时主诉要简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。同时还发布了《贵州省住院病案首页编码督导检查表2025》和《死亡病案评估表2025》。

10-关于组织开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知

发布机构：济南市卫生健康委员会

发布时间：2025年8月25日

为进一步全市提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，济南市卫生健康委员会发布了该通知，要求年内全市二级及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%。

来源：各地人民政府、卫健委官网及各省质控中心等