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电子病历5级升6级，提升这13个基本项是关键

关键词： 智慧医院评级

当医疗高质量发展的浪潮席卷而来，医院管理对电子病历系统不再满足于让数据“跑起来”，而是致力于让数据“活起来”，形成一个 “智慧闭环” 。对于目前已经达到5级的医院，想要再进一步，则必须满足电子病历6级所要求的全流程数据闭环管理等功能。截至2024年底，全国三级医院共4111个，其中通过电子病历6级的医院数量约为62家，占比约为1.5%，稀缺性依然很明显。

电子病历6级核心要点

电子病历6级更加强调医疗业务项目过程中数据的采集、记录与共享功能，要求展现全流程状态，能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。

一、全流程医疗数据闭环管理

闭环管理作为贯穿整个业务的核心要点，无论是检查、检验、治疗、手术、输血、护理都要严格使用PDCA闭环管理思想，业务流程中的每个重要节点都要实现数据管理，做到流程控制，安全诊疗。对于医院而言，建设闭环管理是一个需要业务流程重组、管理制度配套、全员参与的系统工程，挑战巨大。但它的回报是构建医院未来核心竞争力的基石——更安全的医疗、更高效的管理和更具价值的医疗数据资产。

二、高级医疗决策支持

高级医疗决策支持的内涵，实质上是医疗信息化向智能化演进的集中体现。通过形成全院级多维度医疗知识库体系，对重要诊疗环节进行警示、提醒、预防、建议、阻止，并及时反馈与临床业务，包含不限于医嘱下达、护士执行医嘱核对、药房配药核对等。它以数据为引擎，旨在为医疗决策的每一个关键环节提供深度、动态、个性化的智能辅助，最终目标是实现从“经验医学”到“精准智能医学”的范式转变。

因此，在迎战电子病历评价6级阶段，建设方向应是形成数据闭环管理和全院级多维度知识库体系。这两点变化充分体现在了5级升6级新增的13个关键项目里。

升级13点关键项迈向闭环生态

对比5级和6级的基本项可以发现，与5级的20个基本项相比，6级有21个基本项。虽然在数量上只多了1个，但在具体项目上变化较多：6级比5级增加了9个基本项，同时又减少了8个基本项。

9个增加项，主要集中在检查、检验、治疗、手术、输血等方面，增加的具体项目重点要求医院实现全流程数据跟踪与闭环管理；8个减少项，主要集中在病房医师、门诊医师和电子病历基础这三个工作角色中，主要是5级已经实现的功能。值得注意的是，6级调整完后的基本项仍有13个与5级保持一致，但内容却有了明显的变化与提升，具体如下：

01-病房医嘱处理--病房医师

在医嘱处理方面，5级实现了全院医嘱统一管理与展示，实施医师处方权限与抗菌药物分级管控，并具备基于诊断的传染病识别与上报功能。6级则发展出全面的高级能力：覆盖药品不良反应上报与闭环处理、处方点评结果实时反馈给医师、基于多维度知识库的医嘱智能检查与提示、全流程执行状态实时追踪，以及院内会诊的电子化申请与过程管理。

02-医嘱执行--病房护士

5级标准实现了医嘱的电子化实时记录与统一管理，并确保新开或变更医嘱能实时通知护士。6级标准在5级基础上更进一步，借助信息化手段，系统可自动识读患者、药品与标本信息并完成核对，形成完整的医嘱执行电子闭环记录。同时，针对高风险医嘱设有专项提示预警功能。

03-护理记录--病房护士

5级系统实现了护理计划与记录数据的联动，而6级系统在此基础上能够智能分析患者体征数据，自动完成并生成预设的护理评估，大大提升了评估的及时性与客观性。同时，为确保全流程的合法合规，6级系统强制要求采用具有法律效力的可靠电子签名，并支持无缝调阅患者的历史护理记录，从而构建起连续、完整、可信的电子护理档案。

04-处方书写--门诊医师

5级核心是处方的实时审查与高危药品警示，6级标准进一步要求系统能够：追踪处方的完整执行历程，将处方数据自动整合至门诊病历，并实现药物不良反应的记录与上报。

05-门诊检验报告--门诊医师

在检验结果管理上，5级系统侧重于回顾性分析，能够根据历史数据绘制趋势图。6级系统则实现了实时主动监控，可动态跟踪检验进展，并对危急值结果建立主动推送至医师、护士的预警通知机制。

06-检查图像--检查科室

在影像信息管理上，5级实现了基于用户、病人和检查的精细化访问控制；6级则进一步要求对图像的全生命周期进行管理，包括对其产生、质控、调阅过程的跟踪，提供并共享图像注释说明，并能完成历史图像的数字化及与其他图像的整合。

07-报告生成--检查处理

在报告生成方面，5级主要实现检验报告与全院数据的统一管理，而6级的突出进步在于：不仅实现报告的审核、结果状态与临床共享，更要求对标本接收、分析、审核等全环节进行完整记录与闭环监控。

08-一般治疗记录--治疗信息处理

5级标准实现了治疗全流程（登记、执行、评估）的基础信息化记录。6级致力于构建治疗的闭环管理与动态优化机制。系统不仅会对高风险治疗进行警示与核查，还能基于阶段性评估结果，自动提供治疗方案的调整建议，以支持临床决策。

09-麻醉信息--治疗信息处理

在麻醉管理方面：5级侧重于数据归档，要求将麻醉记录纳入医院整体医疗记录，并在记录单上显示非正常监测参数。6级则强调过程智能监控，要求对麻醉全过程重要信息进行记录与动态显示，并能基于知识库对危急生理参数进行自动判断与实时提示。

10-门诊药品调剂--医疗保障

在药品使用管理上，5级侧重于实时性核查，实现了在处方开具时刻的审查与拦截，具备完善的药品分级管理功能。6级则强调基于全周期数据的决策支持：能够追踪患者治疗周期内的用药全貌，调取历史用药数据进行核查，并依托全面的药品知识库提供检查与提示，同时将处方评价结果通过网络自动反馈至开方医师。

11-病房药品配置--医疗保障

在药品管理上，5级实现了基于条形码的单品核对，而6级能结合患者诊断与检验结果，通过知识库进行更全面的智能核查与提示。在处方评价上，5级仅要求记录评价结果，6级则要求将将处方评价结果作为质控闭环的关键一环，强制反馈至医师端以驱动持续改进。

12-病历质量控制--病历管理

5级建立了病历与病案首页的质量检查点，6级则致力于构建实时、闭环的质控体系。一方面，对病历的质控修改实现追踪检查与状态监控，形成管理闭环；另一方面，将病案首页质控从终末核查前置到实时生成过程，实现自动检查和提示。

13-电子认证与签名--电子病历基础

在电子签名要求上，5级实现了对重点病历记录的初步覆盖，而6级则追求全面合规：要求所有医疗记录归档时均具备可靠电子签名，并附加符合规范的时间戳，以确保档案的防篡改性与法律有效性。

数据来源：[1] 2024年卫生健康事业发展统计公报[2]医管所公布的历年电子病历评审结果