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手术分级：隐藏在“国考”成绩单背后的标尺

关键词： 智慧医疗 , 医疗质量管理

手术质量与安全提升是医疗机构永恒的课题，是需要持续推进的系统工程。为规范手术流程，提升手术质量管理精细度，我国发布并持续更新着各类政策文件和监测指标。此前，CDSreport围绕《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》中手术相关监测指标进行了分析。本文将继续围绕2025版“国考”手册要求，就手术相关指标以及手术分级进行解析。

手术分级：从管理工具到考核坐标

传统意义上的手术分级，是医疗机构为确保医疗安全、落实医师授权而建立的内控机制。根据手术的复杂性、风险度和资源消耗，将手术划分为一至四级。这本是一项基础性的医疗质量安全管理工具。然而，在国家三级公立医院绩效监测体系中，这一内部管理维度被提取、转化并放大为关键的外部评价指标。

2025版“国考”手册明确将“出院患者四级手术比例”“出院患者微创手术占比”“出院患者手术占比”列为国家监测指标。这意味着，手术分级中的“四级手术”类别，直接从医院内部的安全管控清单，跃升为国家层面对医院疑难重症诊疗能力的核心评判标准。医院能否开展足够多、足够好的四级手术，不再仅仅是技术能力的象征，更成为其能否在“国考”中取得优势排名的决定性因素之一。

这种转变背后是国家对三级公立医院功能定位的清晰重塑。政策反复强调，三级医院应逐步减少常见病、多发病诊疗占比，将重心转向危急重症和疑难复杂疾病的诊治。手术分级，特别是对四级手术的聚焦，成为将这一宏观战略转化为可测量、可比较、可竞争的具体指挥棒。它如同一套精确的导航系统，引导着优质医疗资源流向临床价值更高、技术壁垒更强的领域。

分级如何定义“高分项”：能力维度的竞赛

在“国考”的赛道上，手术分级从“能力维度”出发，以三个层层递进的指标为医院设立了明确的加分项。

第一个层次是“出院患者手术占比”。它考核的是医院整体手术治疗在诊疗活动中的比重。虽然这是一个监测比较指标，但它奠定了手术能力的基础量级。在病例组合指数（CMI）校正的背景下，单纯的数量已不足为胜，必须是有技术含量的手术数量。

第二个更关键的层次是“出院患者四级手术比例”。该指标直接衡量医院处理“风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术”的能力。2025版“国考”手册特别强调，绩效监测中的四级手术目录由国家统一制定并嵌入绩效监测信息系统，确保了考核的标准化与可比性。对于医院而言，提升这一比例，意味着必须有意地调整收治病种结构，强化重点专科建设，将优秀的专家、设备和管理资源向高难度手术倾斜。一场围绕“谁更能解决别人解决不了的问题”的竞赛悄然展开。

第三个层次是“出院患者微创手术占比”。这体现了在现代外科技术发展背景下，对手术质量与患者体验的更高追求。微创手术具有创伤小、恢复快的优势，但其开展高度依赖设备、技术和团队配合。该指标引导医院不仅要“敢做”大手术，还要“精做”大手术，用更小的创伤换取更好的治疗效果。国家统一制定的微创手术监测目录，进一步将技术优势转化为可衡量的绩效优势。

这三个以手术分级为核心的指标，共同构成了一条清晰的能力发展轴线：从“多做手术”到“多做复杂手术”，再到“用更优的方式做复杂手术”。它们相互关联，共同绘制出一家医院在外科领域的技术海拔图。

从质量维度划定手术分级“高压线”

手术分级在“国考”中的作用绝非只是鼓励医院冲击技术高峰。与之形成平衡的，是一系列以安全为核心的质量监测指标。手术分级越高，潜在风险越大，因此对质量安全的要求也越严苛。“国考”通过监测指标设计，将这种约束关系进行了制度化、标准化。参照指标制定手术质量提升策略，是开展手术治疗的医院需要完成的必修课。

“手术患者并发症发生率”和“I类切口手术部位感染率”是两个国家监测的核心指标，且导向均为“逐步降低”。值得注意的是，并发症的统计明确与“择期手术”挂钩，而高难度手术多为择期进行。这意味着，医院在冲刺高比例四级手术的同时，必须建立起与之匹配的、极其稳健的围手术期安全管理体系。任何为了追求数量而牺牲质量的行为，都将在并发症数据上暴露无遗，并导致考核扣分。

“低风险组病例死亡率”则是另一道基于疾病诊断相关分组（DRG）的“紧箍咒”。该指标反映的是“死亡原因可能与疾病本身相关度低，而与临床诊治管理过程相关度更高”的病例。虽然不直接针对手术，但许多低风险病例的死亡与手术期管理失误密切相关。它从结局的角度，倒逼医院审视整个诊疗流程，特别是手术决策、操作和术后管理的规范性。

此外，“单病种质量控制”指标要求对特定病种（含手术）的平均住院日、次均费用、病死率进行监测。这实际上是将手术分级管理融入到了病种管理的微观层面。对于同一个四级手术病种，不同医院在效率、费用和效果上的差异一目了然，促使医院必须进行精细化的临床路径管理和成本控制。

这套“能力激励”与“质量约束”并重的指标组合，构成了一个完整的张力系统。它明确传达出一个信号：国家鼓励医院挑战技术极限，但绝不允许以患者安全为代价。手术分级越高，医院享有的声誉加成可能越大，但其肩负的质量责任和需要投入的管理成本也呈指数级增长。

管理层应对：战略重构与资源重配

面对手术分级与“国考”深度绑定带来的新规则，三级公立医院的管理层正在经历一场深刻的战略反思与运营重构，其影响是全方位且具体的。

首先，是学科发展战略的重新聚焦。医院首先要结合监测指标保障“大而全”的普通手术质量，进而调动资源打造能够在四级手术领域形成区域乃至全国优势的“尖刀”专科。这需要医院改变内部资源分配逻辑，将科研经费、设备采购、人才引进政策向有望突破高难度手术瓶颈的科室倾斜。同时，医院可建立基于手术分级能力的内部绩效考核与分配机制，激励临床科室和医师主动追求技术提升。

其次，是质量安全管理体系的升级。传统的质控模式难以适应高比例、高难度手术带来的风险。医院必须建立更强大的术前多学科讨论（MDT）制度、更严格的医师手术能力授权与动态评估机制、更灵敏的术中与术后并发症监测预警系统与质量控制系统，以及更完善的危机处置预案。信息化建设，例如医疗人工智能（AI）的灵活应用和临床决策支持系统（CDSS）的深度交互，将成为实现精细化过程管理的基础。

第三，是运行效率与医疗经济的再平衡。四级手术通常耗时更长、占用资源更多、耗材成本更高。在医保支付方式改革的背景下，如何在高难度手术的“价值”与“成本”之间找到平衡点，成为医院运营管理的核心挑战。这要求医院遵循医保支付方式改革要求，加强临床路径的优化、高新技术的成本效益分析，以及与医保部门的协商沟通能力。

最后，是人才队伍结构的适应性调整。“国考”指标中“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”的监测，直接回应了高难度手术对多学科支撑团队的依赖。没有强大的麻醉、重症监护和病理诊断能力，开展四级手术如同空中楼阁。因此，医院在引进和培养外科明星医师的同时，必须同等重视这些关键支撑平台科室的建设，确保技术生态的完整与健康。

手术分级对“国考”监测结果的深刻影响，揭示了中国公立医院高质量发展进入新阶段的一个核心特征：从规模扩张转向内涵提升，从粗放管理转向精细运营。未来的竞争，将是基于规则、聚焦能力、兼顾质量与效率的深层竞争。