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仅需五步！三级查房制度落地实操全解析

关键词： 医疗质量管理

三级查房制度是医疗质量安全的“压舱石”。随着《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（以下简称35项指标）的发布，三级查房的质控已从“定性描述”全面转向“定量监测”。此前，CDSreport针对“首诊负责制”如何落地进行了整理，本次我们将围绕三级查房制度的落地难点和监测指标等，讨论制度落地的精细化管理方案。

坐标定位：35项指标定位制度“落脚点”

在35项指标监测体系中，三级查房制度的落实情况被浓缩为三个核心量化指标，旨在将管理重点从基础的频次检查，升级为对及时性、规范性、有效性的全面监测。

此外，在《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》中，多项指标与三级查房制度的落实密切相关。例如：

指标6“出院患者四级手术比例”：四级手术风险高，高质量的三级查房是保障围手术期安全、提高手术成功率的关键支撑。

指标8“手术患者并发症发生率”：查房是发现术后并发症（如深静脉血栓、肺栓塞）的重要途径。查房质量越高，并发症的早期发现和干预越及时，发生率越低。

指标14“低风险组病例死亡率”：低风险病例死亡率是衡量医疗安全底线的重要指标。细致的三级查房是防止病情变化被忽视、降低此类非预期死亡的关键。

指标54“住院患者满意度”：查房时的医患沟通、隐私保护、对患者知情权的尊重，直接决定了患者对医院服务质量的感知和满意度。

在实际工作中，导致查房不充分、记录不完善等情况发生的原因是多种多样的。例如，上级医师可能仅在病历上签字，而未能深入了解患者病情，查房内容流于表面；由于工作任务繁重，每周两次或每日两次的查房可能因时间紧迫导致质量下降；由于信息化支撑薄弱，部分医院对查房时间或内容缺乏有效校验功能，使得管理难以实现精细化管理和及时干预。

找到实际问题并制定相应对策，是制度的落实关键。为辅助医院朋友找到临床问题，更好的落实三级查房制度，我们收集到《三级查房制度落实情况检查表》，涉及制度落实的37项细节问题，供大家参考使用。

实操手册：从“制度”到“行动”仅需五步

针对上述痛点和质控指标，医院管理者可从以下几个方面着手，推动三级查房制度的精细化管理和有效落实：

第一步：流程再造，实现信息化闭环。在医生工作站嵌入“入院8小时”提醒功能，通过短信、弹窗等方式提醒一声及时完成响应病历记录。当患者入院接近阈值未查房时，系统自动向科室质控员或主任发送预警。此外，还可通过信息系统核查查房记录的真实创建时间，从技术层面杜绝“补记”和“倒记”。

第二步：清单化管理，明确质量标准。将复杂的制度转化为可操作的“查房质量清单”，明确查房记录等病历文书的关键内容，例如诊断依据、诊疗计划等。有条件的医院可使用基于AI的智能工具，实时核查病历文书内涵质量，保障基本信息及时完整的同时，审核病历前后内容的逻辑性、合理性等。

第三步：动态授权，匹配能力与权限。科室主任应根据床位量、工作量及医师的临床能力，合理组建医疗团队。建立医师决策权限的动态评估机制，每半年根据其查房质量、并发症发生率等指标调整授权范围。当科室人力不足时，应果断启动“熔断机制”，合并病区或停止收治。

第四步：多学科协同，打破专业壁垒。推动医、护、药联合查房常态化。通过多学科的视角，弥补单一学科在查房中的盲点，提升诊疗方案的全面性。

第五步：人文关怀，回归查房本质。查房不仅是技术交流，更是医患沟通。管理者应通过现场抽查，核实医师是否做到“仪容端正、衣着整齐”，是否在查房前向患者自我介绍，以及是否在讨论病情时注意遮挡隐私部位。

2025版监测指标的落地，标志着医疗管理进入了“精细化、数字化”的新时代。只有将制度要求内化为医务人员的自觉行为，三级查房才能真正成为守护患者生命安全的坚实防线。

参考资料：

[1]俞德梁,刘小南.三级查房制度在围手术期管理中的实践与思考——以日间手术为例[J].医学与哲学,2022,43(19):64-68.

[2]王淑芳,肖伟.FOCUS-PDCA程序在落实三级查房和值班交接班制度规范中的应用探讨[J].中国医疗管理科学,2022,12(01):41-44.

[3]应娇茜,李静,王晨曦,等.三级查房制度与主诊医师查房制度的比较分析[J].中国卫生质量管理,2021,28(02):3-5.