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“国考”与27项指标拆解：把握这三点写好住院病历

关键词： 病历质控

住院病历不仅是患者诊疗过程的真实记录，更是医院管理水平、法律风险和医保结算的核心载体。在精细化管理和智慧化升级视角下，住院病历质量往往成为影响医院高质量发展的“制胜点”。如何从“国考”监测指标与27项病案质控指标中找到关键点，是规范住院病历书写与管理的破题关键。为帮助读者朋友掌握指标落地路径，CDSreport根据2025版“国考”手册要求与《病案管理质量控制指标（2021年版）》27项指标关联对照情况进行了梳理，供医院朋友参考使用。

病案质控指标对应的“国考”27项指标

在2025版“国考”手册中共有56项监测指标，其中27项直接或间接关联病案管理质量，涵盖首页填写完整率、主要诊断选择正确率、手术操作编码准确率、出院记录及时率等核心维度。这些指标不仅强调了病历内涵质量，更映射了临床行为规范性、医疗质量与运营效率、医疗安全底线与数据治理能力、医保基金使用合规性等，构成“国考”评价体系中病案数据质量的四维支柱。

CDSreport综合各项指标关联情况发现，首页数据、过程记录、安全内核、归档闭环四个关键部分的记录构成了病历质量管控的核心要点。

1. 首页数据：国考指标的“生命线”

病案首页是DRG分组、手术统计、费用核算等绝大多数定量指标的唯一起点。质控核心在于两部分：首先是诊断与手术编码“零误差”，主要诊断选择、ICD-10与手术操作编码的准确性，直接决定四级手术、微创手术、并发症识别及单病种数据能否被正确抓取；其次是关键字段的精准填报，例如“离院方式”“入院病情”“切口愈合等级”等字段的规范填写，是下转患者、手术部位感染率等指标统计的基石。

2. 过程记录：医疗行为的“证据链”

病历记录的及时性与完整性，是评估诊疗合理性、支撑国考定性分析的根本。以时限管理刚性化为例，入院、手术、出院记录及病案首页必须在规定时限内完成，这是保障数据及时产出与医疗安全的基础。而关键诊疗“闭环管理”中，抗菌药物使用、肿瘤治疗、重大检查（CT/MRI、病理）等必须实现“医嘱、报告、病程分析”三对应，确保诊疗行为可追溯、可评价。

3.  安全记录：围手术期的“防火墙”

围手术期及高风险环节的记录质量，是医疗安全与国考结果指标的内在保障。例如手术全流程记录，包括术前讨论、安全核查到手术记录、术后首次病程，必须完整合规，这是预防与正确识别手术并发症的前提。以及高风险操作可追溯，植入物条形码管理、抢救、输血、危急值处理等记录必须翔实规范，直接关乎患者安全与质量评价。

4. 归档闭环：数据输出的“最后一公里”

高质量的记录必须转化为可用的数据。其中，归档时效是关键，出院病历及时归档（如2日归档率），直接决定医院能否按时、完整地向国家平台报送数据；信息系统是杠杆，通过电子病历系统与临床决策支持系统（CDSS）等系统的高水平、智能化应用，以结构化、智能化手段，从源头提升数据质量与处理效率。

以数智化思维提升病历内涵质量

为破解病历质量相关的实效性不足、缺乏内涵、不合理复制粘贴等问题，实现病历质量的精细化管理，某医院基于AI背景开展了“病历内涵数智管理整改”，并设计了从管理体系、技术手段、激励机制三个维度进行系统性重构的实施方案。这个方案的实施也让该院病历内涵质量显著提升，多项病案相关指标走在了全国前列，为“国考”、“等评”、智慧医院建设、医保飞检等工作打下牢固基础。

1. 体系重构：制度规范与流程优化

•强化基础制度落实：确保病历的客观、真实、准确、及时、完整、规范化。重点落实上级医师对下级医务人员病历书写的审阅（修改）责任，从源头上保证病历内容的真实性。

•规范化与标准化：规范使用标准医学术语和缩写，统一疾病诊断、手术操作名称和编码，保障诊疗信息传递的高效、准确、畅通。

•法律风险防范：对特殊检查、特殊治疗的知情同意书进行分类制定，避免临时手写等。

2. 技术驱动：从“人工抽检”转向“AI全量质控”

传统的质控模式已无法适应海量数据和复杂内涵的要求，必须借助信息化和人工智能技术，将质控关口前移与全覆盖。

•全量实时监控：利用电子病历系统嵌入规则，实现对病历书写时限、完整度、规范性的事前提醒与事中警示。同时，对不合理复制、模板滥用等行为进行智能化监管，压实医务人员的审核责任。

•内涵质量深挖：借助 AI 大模型技术，对病历中的关键诊疗行为记录（如疑难病例讨论、有创诊疗操作、限制级抗菌药物使用）进行逻辑性、合理性分析，确保记录能完整准确反映参与人员、实施过程及结论依据。

•数据应用拓展：以患者身份证号码作为唯一标识，实现急诊与住院病历的一体化管理。深入挖掘病历数据信息，为医疗质量、医保支付、科研等提供科学客观的数据支撑。

3. 机制保障：建立激励约束的长效管理体系

精细化管理需要配套的激励约束机制，将病历质量与个人及科室绩效挂钩，形成长效常态管理。

•多级质控体系：建立院科两级（或多级）的病历质量日常管理机制，要求科室主任每月至少组织 1 次病历分析点评会，及时解决书写、保存、归档等各环节问题。

•绩效考核挂钩：将病历质控系统评分纳入科室临床绩效考核，对评分低于目标值的科室进行扣罚，对高分病历（如 100 分病历）的主要书写医师给予奖励。

•负面清单管理：对一年内累计多次出现低分病历的住院医师、主治医师，采取取消评优评先、取消外出进修、取消职称晋升资格等约束措施（如：一年内累计扣罚10份评分＜90分病历，取消外出进修资格），以强化医务人员的责任心和病历书写能力。