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一文读懂医保基金监管实施细则：看清46条规定背后的“硬边界”

关键词： 医保智能控费

国家医疗保障局近日正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》），并将于2026年4月1日起正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的配套规章，《细则》以46条具体规定，系统回应了医保基金“谁来管、管什么、怎么管”的核心命题，其中医保智能监管、信息化建设等刚性约束尤为引人注目。

制度演进：从城市试点到全国“一张网”

纵观近些年我国医保智能监管的发展脉络，可以清晰地看到“由点及面、从软到硬”的演进轨迹。

试点破题阶段（2019-2021年）：国家医保局自2019年起在全国32个城市开展智能监控示范点建设，探索可推广、可复制的监管经验。这一时期主要依靠协议管理和行政指导，信息化建设属于倡导性要求。

平台筑基阶段（2022年）：2022年3月，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》印发，为智能监管奠定制度基础；同年5月，全国统一医保信息平台全面建成，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

全面覆盖阶段（2023年）：2023年5月，国家1.0版“两库”（知识库、规则库）框架体系正式发布，形成全国统一规范的智能监管标准。2023年9月，国家医保局明确要求“到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统”，初步实现全国智能监控“一张网”。截至2023年底，智能监管子系统已覆盖全国所有统筹地区，全年通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。

提质增效阶段（2024年）：智能监管进入深度应用期。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回基金损失31亿元；通过“异常住院”“倒卖医保药品”等大数据模型追回医保资金近6亿元。药品追溯码监管应用全面推进，累计采集追溯信息158.06亿条，覆盖88.09万家定点医药机构。

制度定型阶段（2026年）：此次《细则》出台，将六年探索形成的成熟经验上升为部门规章，信息化建设与智能监管从“倡导性要求”转变为“强制性义务”。

信息化建设的法理逻辑与强制边界

《细则》第九条对医药机构信息化建设作出四项强制性规定，其制度设计体现层层递进的监管逻辑：

身份核验层——医保码应用。医保电子凭证作为参保人身份识别的数字化载体，解决“谁在用”的问题。

行为留痕层——视频监控。诊疗过程的影像记录解决“怎么治”的问题，为争议处理和责任认定提供证据支撑。《细则》第三十条明确，行政部门应通过“调阅视频监控记录”等方式查明转卖药品行为。

数据标准层——业务编码。统一的医疗保障信息业务编码解决“怎么说”的问题，确保不同地区、不同机构的数据可比对、可分析。18项医保信息业务编码的建成，为基金监管智能化提供了基础条件。

流向追踪层——追溯码应用。药品耗材追溯码解决“去哪了”的问题，实现从生产到使用的全生命周期管理。

四项要求形成“身份确认→行为记录→数据标准化→流向可追溯”的闭环，为智能监管打下牢固的数据基础。同时，《细则》第二十四条进一步设定法律责任，未使用追溯码的可依据条例第三十九条处罚，将技术规范转化为法律义务。

智能监管体系的“三道防线”

《细则》第二条提出建立“事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系”。这一体系在实践中已形成标准化的技术规范：

事前提醒防线：在医药服务行为发生前，通过智能规则库对明显违规或潜在风险行为进行自动预警和拦截。系统对医务人员的诊疗行为、处方开具、费用申报等进行实时扫描，对违反临床诊疗规范、医保支付政策的行为及时弹窗提示，从源头减少违规发生。

事中审核防线：在费用结算过程中，通过大数据分析对申报数据进行自动校验。智能审核系统覆盖门诊、住院、购药等全业务场景，对药品适应症、诊疗项目匹配、收费标准合规性等进行毫秒级比对，实现违规行为的实时拦截和标记，确保不合理费用在支付环节即被阻断。

事后监管防线：对已结算数据进行回溯分析和风险筛查。通过大数据模型挖掘“虚假住院”“倒卖医保药品”等隐蔽性违规行为，结合药品追溯码、视频监控记录等多维证据，实现精准锁定和依法追回。

三道防线形成闭环，以此将医保基金使用规则转化为可量化、可执行的算法模型，使监管从依赖人工抽查转向依托数据治理。

监管措施的梯度设计与信用惩戒

《细则》构建了从协议管理到行政处罚再到信用惩戒的梯度监管体系：

第一梯度：协议约束。第五条规定，经办机构可采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等措施。对违约行为，可暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止服务直至解除协议。系统对接情况与定点医药机构年度考核挂钩，主动加强智能监管系统应用的机构可给予减少现场检查频次等政策。

第二梯度：行政强制。针对拒不配合调查的情况，第十七条设定“暂停结算”措施。这一制度赋予经办机构在调查阶段的临时管控手段，破解了以往“调查期间基金仍在流失”的困境。

第三梯度：信用管理。第二十一条规定可采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等措施；第二十二条明确对相关责任人员实施支付资格管理，实行“驾照式记分”，在一个区域被记分处理的信息全国共享。第三十四条对参保人员建立分级分类信用管理机制，形成机构与个人双向约束。

支付方式改革的监管适配

随着DRG/DIP支付方式改革全面推开，《细则》第二十三条作出针对性规定：采取高套或低编病种编码等违规操作的，认定为条例第三十八条第七项“其他违法行为”。

这一条款具有明确的现实指向。在按项目付费时代，骗保主要表现为虚记项目、串换药品；在按病种付费下，医疗机构可能通过“高套病种”（将轻症编入重病组以获取更高支付标准）或“低编病种”（分解住院、转移费用）等方式谋取不当利益。

第三十五条进一步细化基金损失计算方式，允许采用“应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额”等方法，为行政执法提供量化依据。

参考来源：国家医保局、中国医疗保险等