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2026医保飞检：医院五方面16项核心问题自纠自查梳理

关键词： 医保智能控费

近日，甘肃省2026年医保基金飞行检查全面展开，16支检查组将对全省14个市州及2个统筹区开展全覆盖飞检。根据全国医疗保障工作会议部署，明确2026年医保飞检将持续保持高压态势，以“全覆盖、强精准、严处置”为原则，聚焦基金使用关键环节和突出问题，推动监管效能提质升级。为切实指导医院读者精准把握飞检方向，主动开展违法违规行为自纠自查工作，筑牢医保基金安全屏障，CDSreport根据近期举行的会议以及发布的政策文件，梳理了2026年医保飞检5大重点工作以及“自纠自查台账”，供读者参考使用。

重点领域：严查高风险科室与诊疗环节

2026年医保飞检将延续“问题导向”，重点聚焦基金使用量大、违法违规行为易发高发的领域和科室，精准打击群众反映强烈的突出问题。根据《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》要求，飞检将重点关注骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等七大领域，同时结合真实世界医保综合价值评价要求，严查诊疗行为的合理性与真实性。

具体来看，一是严查过度诊疗、重复检查等行为，重点核查无明确指征开展检验检查、同一部位重复进行多项治疗、超疗程用药等问题，如无指征开展β2-微球蛋白测定等检验项目、超期限开展康复治疗且未重新评估等；二是整治串换诊疗项目、超范围支付等违规操作，严厉打击将自费项目串换为医保报销项目、超医保支付范围使用药品耗材等行为，如串换中医诊疗项目、无营养风险评估超范围使用复方氨基酸注射液等；三是规范住院管理，重点排查分解住院、挂床住院、虚构住院等问题，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、转嫁费用等监管难点；四是探索开展长期护理保险专项飞检，聚焦长护险基金使用中的违规行为，填补长护险监管空白。

涉药监管：强化追溯全链条，严打回流药等顽疾

围绕药品使用全流程，2026年飞检将进一步拓展药品追溯码监管应用，持续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动。重点打击倒卖医保回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为，深化与公安、药监等部门联查联办机制，实现对职业开药人、药贩子、药品批发企业、医疗机构等全链条穿透式打击。

同时，监管触角将向自费药品和非定点医药机构延伸，打破“医保外即盲区”的监管短板，推动形成从医保到自费、从定点到非定点的全链条闭环治理，彻底压缩回流药生存空间。医疗机构自纠自查中，需重点核查药品采购、储存、使用、结算等全流程，确保药品追溯可查、使用合规，杜绝超量开药、串换药品、回流药入库等问题，牢固树立“收回流药违法，卖回流药犯罪”的意识。

技术赋能：聚焦智能监管新场景赋能飞检

结合《关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知》要求，2026年医保飞检将全面推进“人工智能+医保监管”应用，依托大数据、人工智能等前沿技术，提升监管精准度。重点围绕三大智能监管场景开展检查：一是基于“一病一档”建设，核查与DRG/DIP支付方式相适配的诊疗行为，严查高编高套、分解住院等违规问题；二是依托医保影像云，通过“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等行为；三是通过“人工智能+病例判读”，排查过度诊疗、虚假诊疗等问题。

此外，飞检将重点核查医疗机构医保数据的真实性、完整性和准确性，严厉打击伪造、篡改病历、处方、结算数据等造假行为，以及数据上报不及时、不准确等问题。医疗机构需对照要求，自查医保信息系统与医院HIS系统的数据对接情况，规范病历、处方、费用清单等资料的填写与留存，确保数据真实可追溯，主动对接医保事前提醒系统，将违法违规行为消灭在萌芽状态。

主体责任：压实自查义务，强化长效管理

根据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及全国医疗保障工作会议部署，2026年飞检将进一步压实医疗机构主体责任，把医疗机构自查自纠情况作为检查重点，对自查不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的机构，予以从重处理、公开曝光。飞检过程中，将重点核查医疗机构内控制度建设情况，包括医保管理架构、人员配备、培训考核、自查整改等内容，严查内控制度不健全、落实不到位等问题。

同时，飞检将强化“以查促改、以查促治”，针对检查发现的普遍性、区域性问题，督促医疗机构举一反三、全面自查，推动面上治理。医疗机构需建立健全医保基金使用自查自纠长效机制，定期开展全面自查，重点排查上述飞检重点领域，对发现的问题建立台账、限期整改、闭环管理，同时加强对医务人员的医保政策培训，将医保支付资格记分与绩效考核、职称晋升挂钩，提升全员医保合规意识。

协同监管：多部门联动严查跨领域违法违规行为

进一步深化部门协同联动是2026年医保飞检的重点工作，旨在健全“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制，强化一案多查、联合惩戒。医保部门将联合财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门开展联合检查，聘请第三方机构和专业人员协助开展检查，提升检查质量和效率。飞检重点关注医疗机构与第三方合作中的违规行为，如违规委托第三方开展诊疗服务、与药品耗材供应商串通套取医保基金等，同时严查参保人、参保单位的违规参保、骗保行为。

此外，飞检将加强“回头看”力度，对以往飞检问题整改不力、整改不到位的医疗机构进行重点复查，坚决防止问题反弹。对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，将按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律法规、应当由其他部门处理的，移送相应部门处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医疗机构的法定义务。当前，2026年医保飞检工作已进入部署实施阶段，各医疗机构要提高政治站位，深刻把握本次飞检重点，对照相关政策要求，全面开展自纠自查工作，及时排查整改违法违规行为，健全内部管理机制，提升医保基金使用规范化水平。

资料参考：

[1]关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知.国家医保局.2026-02.

[2]关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知.国家医保局.2026-2.

[3]医疗保障基金使用监督管理条例实施细则.国家医保局.2026-02.

[4]积极进取 担当作为 全力推进医保高质量发展——全国医疗保障工作会议在京召开.国家医保局.2025-12