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国家医保局近日召开《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）新闻发布会，正式公布该细则将于2026年4月1日起施行，并就相关问题进行了解答。据悉，《实施细则》聚焦医保基金监管实践痛点，明晰各方权责、细化违法认定、强化智能监管、完善执法尺度，为定点医疗机构规范基金使用、提升合规管理水平提供清晰操作指引。
01 细则核心定位：打通《条例》落地“最后一公里”
据介绍，《医疗保障基金使用监督管理条例》实施近五年来，全国累计追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回损失95亿元，但仍存在主体权责不清、违法认定模糊、改革新场景监管依据不足等问题。
此次出台的《实施细则》坚持聚焦实践、宽严相济、系统衔接，将原则性规定转化为可执行、可追责的标准，重点厘清医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人四方权责，统一执法尺度，覆盖DRG/DIP付费、长期护理保险、药品耗材追溯码等新领域监管需求。
02 智能监管：构建“三道防线+两大功能”体系
《实施细则》明确提出要构建事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系，为医疗机构合规运营提供数字化抓手。该体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”组成的智能监管核心架构。
三道防线：
医药机构端・事前提醒：诊疗环节实时预警、拦截违规行为，从源头防范风险；
经办端・事中审核：大数据智能审核费用，精准识别重复收费、分解收费等问题；
行政端・事后监管：依托模型锁定线索，开展精准核查与执法。
两大功能：
赋能监管端：已研发数十种大数据监管模型，建成含近25万条规则的智能监管规则库，公开8批监管规则，实现违规行为精准识别；
赋能医疗机构：国家医保局搭建免费事前智能提醒系统，定点医院可直接接入并嵌入HIS系统，医务人员诊疗时即可收到合规提醒，实现“抓前端、治未病”。
国家医保局明确，智能监管的核心目的不是处罚，而是规范，鼓励医疗机构主动对接系统，降低合规风险。
03 医院管理必看：欺诈骗保“负面清单”与合规红线
《实施细则》通过客观行为推定主观故意，明确医疗机构高频违规行为的认定标准，划定不可触碰的红线：
严禁诱导骗保：以车接车送、减免费用、赠送财物等方式诱导他人冒名/虚假就医购药，直接认定骗保故意；
严禁协助/组织骗保：配合药贩子开药、组织倒卖“回流药”，纳入严厉打击范围；
退出必核查：申请解除/不续签医保协议，经办机构将全面核查基金结算，违规处理完毕方可离场，杜绝“带病退出”；
配合调查义务：拒绝提供资料、篡改数据、阻碍检查等8类行为，认定为“拒不配合调查”，可被暂停医保结算。
04 DRG/DIP监管：破解高套编码、损失计算难题
针对支付方式改革后的监管痛点，《实施细则》实现监管从“项目监管”向“项目+病种协同监管”转变，明确医院核心合规要求：
行为认定：高套/低编病种编码、分解住院等，认定为“造成基金损失的违法行为”；
损失计算：提供差额计算法、比对计算法、兜底处理三种方式，精准核算多支出基金；
损失时点：以“申报+拨付”双要件确定，统一执法标准，避免争议。
05 宽严相济：轻微不罚、首违慎罚，给医院自查自纠空间
《实施细则》落实柔性执法，兼顾监管力度与温度，降低医疗机构非主观违规成本：
轻微不罚：违法行为轻微、及时改正、无危害后果（无基金损失或损失小、已退回），不予处罚；
首违慎罚：两年内同一性质首次违法、后果轻微、及时改正，可不予处罚；屡查屡犯则从严处置。
具体裁量基准将由国家及省级医保部门另行制定。
06 信用管理：“驾照式记分”，压实医务人员责任
信用管理是医保基金监管的长效抓手，通过分级分类的评价与约束机制，倒逼医疗机构及医务人员主动规范基金使用行为，从根源上减少违规风险。人员资格管理：对医疗机构医务人员实行医保支付资格“驾照式记分”，根据违规程度记分、暂停资格，惩戒极少数、教育大多数；
机构信用管理：违规机构将被列入重点监管、增加检查频次；
试点推进：2026年全国开展医保信用管理试点，加快建立全国统一制度。
07 经办协同：协议管理更规范，双向约束护权益
医保经办机构是医保政策落地与基金支付的 “第一守门人”，完善经办协同机制，能让协议管理更规范、权责更清晰，实现监管与服务双向提升。
医保经办机构为协议管理法定主体，完善2026版医保服务协议，建立负面清单，零容忍触碰红线行为；
医疗机构对经办机构违规行为，可提请行政部门协调、申请行政复议/诉讼，保障合法权益；
经办机构强化智能审核，推动支付审核从“人防”向“技防”升级。
08 协同监管：协议处理、行政处罚、行刑衔接无缝闭环
《实施细则》明确三方衔接机制：轻微违规由经办协议处理；需处罚的同步开展协议处理与行政处罚；涉及组织骗保、伪造材料等12类情形，必须移送公安机关，不得以罚代刑；司法机关退回案件，医保部门接续行政追责，形成全链条监管合力。
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