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金沙县人民医院

病历，是医疗行为最直接的记录，也是医疗质量、患者安全、医院管理水平的重要体现。对于县域医院而言，随着诊疗能力持续提升、疑难复杂病例逐步增多，病历质量管理也从“写得完整、归档及时”，进一步走向“记录真实、内涵充分、过程可追溯”。

金沙县人民医院作为金沙县医疗服务体系的重要支撑，不仅成功晋级三级综合医院，病历质量管理水平也迈向全省前列。在此过程中，医院通过引入基于人工智能技术的惠每病历内涵质控系统，围绕运行病历、终末病历、问题整改、质量分析等关键环节，推动病历质控从传统人工抽查逐步转向智能提醒、在线反馈、闭环整改和数据化管理。系统上线运营仅3个月，全院病历平均分已稳定在98.10分，病历问题整改率提升了110.3%。

一、把问题提醒前移，让医生少返工、少遗漏

过去，病历质控更多集中在患者出院后。问题发现得晚，整改也往往滞后。对于临床医生而言，病历被退回时，诊疗过程已经过去一段时间，既增加了返工负担，也影响了病历记录的及时性和准确性。

在病历内涵质控系统部署后，医院病历质控工作不再只是“终末把关”，而是逐步嵌入医生日常书写过程。系统围绕病历完整性、及时性、一致性、合理性等要求，对运行病历进行实时监测和提醒，帮助医生在书写过程中及时发现缺项、漏项、前后不一致等问题。

在AI的辅助下，医生不必等到病历归档后才集中补改，而是在诊疗记录形成的过程中就能获得提示。对于临床一线来说，这种变化带来的不是单纯增加一道管理要求，而是减少反复退回、降低低级错误、提升病历一次完成质量。

病历质量的提升，也反映在归档结果中。系统上线运营后，全院绝大多数科室甲级病历归档率占比超过95%，仅少量科室存在零星乙级、丙级病历，整体病历质量较以往明显提升。对于一家县域三级综合医院来说，这不仅是病案管理指标的改善，更体现出临床诊疗记录规范化水平的持续提升。

二、把整改闭环做实，让质控人员从“查问题”转向“促改进”

病历质控的难点，不只在于发现问题，更在于问题能不能改、谁来改、什么时候改、改得怎么样。传统模式下，质控人员需要花费大量时间进行人工筛查、线下沟通和结果统计，容易出现问题反馈不及时、整改进度不清晰、科室落实情况难追踪等情况。

在智能系统的辅助下，质控人员有了更加清晰的工作抓手。系统能够对运行病历和终末病历进行集中展示，支持问题定位、审核反馈、评价单下发、整改跟踪等流程，帮助质控人员更快定位重点问题、重点科室和重点环节。

更重要的是，质控工作从“发现缺陷”进一步走向“推动整改”。医生端收到问题提醒后，可以在线查看、确认和整改；质控人员可以持续跟踪整改状态，推动问题形成闭环。通过这种方式，病历质控不再停留在一次性评价，而是成为院科两级共同参与的持续改进过程。

从上线运营数据看，医院病历问题整改率由上月31.78%提升至66.82%，提升了110.3%，临床整改闭环落实力度明显增强。这一变化也证明了，智能化质控并不是替代管理，而是让管理更容易落地，让问题更容易被看见，也让整改责任和整改结果更加清晰。

三、把质量数据用起来，让管理人员看得见趋势、抓得住重点

对于医院管理人员而言，病历质量管理不能只看单份病历是否合格，更要关注全院、科室、医生、病种和问题类型之间的差异。哪些科室整改较慢？哪些问题反复出现？哪些环节容易影响归档质量？这些都需要客观数据支撑。

病历质控系统上线后，通过病历得分、问题分布、整改情况、归档质量等维度的统计分析，能够为医务、质控、病案等管理部门提供更加直观的管理依据。管理人员可以从全院层面掌握病历质量变化趋势，也可以进一步下钻到科室和问题类型，推动管理从经验判断走向数据分析。

目前，全院病历平均分从约91分逐步提升并稳定在98.10分，持续保持在高分优质区间。这一结果背后，是医院将病历质量管理前移、细化、闭环化后的集中体现。病历平均分的稳定，也为医院持续改进医疗质量、提升三级综合医院内涵建设水平提供了有力支撑。

上线3个月，病历质控已在金沙县人民医院取得初步成效。未来，医院将持续深化智能质控应用，让病历质量管理更好地融入临床、服务医疗质量提升。