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云南大学附属医院

作为云南省内重要的现代化三级甲等综合医院，云南大学附属医院长期承担医疗、教学、科研、急救救援和涉外医疗服务等多重职能。医院持续推进高质量发展，在2024年度国家三级公立医院绩效监测中获评A+，位列全国前10%。

随着新版三级医院评审标准落地，等级评审对医疗质量数据的要求正在不断提高。如何减少人工采集和重复核对，让评审指标从临床业务中准确提取，成为医院提升质量管理效能的重要课题。

为此，云南大学附属医院持续推进医疗质量管理与智能化技术融合，在惠每科技等合作伙伴支持下，聚焦VTE防治、单病种管理和病案指标监测等重点场景，将数据自动采集、规则校验、过程提醒和指标分析嵌入临床及管理流程，为等级评审数据提取、医疗质量评价和持续改进提供支撑。

一、VTE智能防治：风险评估覆盖全部住院患者

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者面临的重要医疗安全风险，也是国家医疗质量安全改进目标、三级医院评审及医院日常质量管理的重点内容。2025版云南省三级医院评审实施细则将VTE相关指标、围手术期深静脉血栓栓塞预防以及中高危患者预防措施落实情况等，纳入医疗质量安全监测范围。

在VTE防治场景中，医院通过智能化能力读取患者诊断、病历、医嘱、检查检验、手术及护理等多源数据，自动开展VTE风险和出血风险评估。目前，医院已实现100%住院患者自动评估，并可根据患者病情变化进行动态判断，帮助医生及时识别中高危患者，减少人工评分可能出现的遗漏及重复录入。

在数据自动采集和动态评估基础上，医院VTE管理从依赖人工评估、事后统计，逐步转向入院、转科、术后等关键节点的全过程管理。由临床诊疗过程产生的评估数据，也能够更及时、完整地用于等级评审、患者安全监测及科室质量改进。

二 、单病种管理：从完成上报转向过程校验

单病种质量管理是评价诊疗规范性、病种管理能力和医疗质量同质化水平的重要抓手。新版三级医院评审标准要求，55个单病种（术种）质量控制指标应尽可能纳入评审监测范围，云南省实施细则也将单病种质量控制作为评价医院质量管理能力的重要内容。

在单病种管理场景中，医院借助自然语言处理、数据智能采集和规则引擎等技术能力，自动识别符合上报条件的病例，辅助完成病例入组、数据填报、逻辑校验和上报。目前，医院已实现单病种100%高标准数据上报，在提高数据覆盖率的同时，减少人工筛选病例和逐项查找数据的工作量。

与此同时，相关规则能够围绕关键诊疗行为是否规范、检查治疗是否及时、核心质量指标是否达到要求等进行过程校验和提醒。单病种管理由此从“出院后补数据”向“诊疗中管过程”转变，使最终上报数据能够更准确地反映真实诊疗行为，也为等级评审中的病种质量评价提供更加稳定的数据基础。

三、病案质量管理：以27项指标支撑评审数据提取

病案数据是等级评审、绩效监测、医疗质量评价和医院精细化管理的重要基础。新版评审更加关注数据的真实性、准确性和可追溯性，这也意味着，病案管理不能停留在文书是否完整、格式是否规范，还要能够持续提取指标、识别问题并验证改进效果。

自2025年8月以来，医院围绕运行病历、终末病历和医疗质量评价等场景，持续完善相关规则配置和数据监测能力。目前，医院已上线质控规则超过200条，月均覆盖病历超过7000份。

在临床端，相关能力能够在诊疗记录形成过程中识别缺项和异常，提示医生及时补充、修正，减少出院后的集中整改压力；在质控端，质控人员能够快速定位问题原文、查看问题分布、反馈整改意见并跟踪修正情况；在管理端，病案质量问题被转化为可统计、可分析和可追踪的数据，为科室评价及持续改进提供依据。

从应用效果看，医院相关质量数据已经出现明显改善。2026年6月，问题修正率达到88.20%，平均问题数降至5.07个，较上线初期减少1.34个；病历平均分提升至92.5分，较上线初期提高超过10分。围绕三级医院复审和病案管理要求，医院持续监测27项管理指标，其中入院记录24小时内完成率达到98.99%、出院记录24小时内完成率达到99.93%、患者抢救记录及时完成率达到99.43%。这些指标变化为医院评估质量现状、定位薄弱环节和准备等级评审数据提供了更加直观的依据。

四、让评审数据在临床诊疗和质量管理中沉淀

从VTE防治、单病种管理到病案质量管理，云南大学附属医院的实践表明，等级评审数据治理并不是单纯的指标填报或材料整理，而是贯穿临床诊疗、患者安全和质量改进的系统性工作。

通过智能化工具与医疗质量管理流程的持续融合，风险评估、病例识别、数据校验、指标提取等工作逐步嵌入日常业务流程。对临床医生而言，智能化工具帮助其及时识别风险、减少重复填报、完善诊疗记录；对质控人员而言，数据自动提取和问题定位提高了复核效率；对医院管理部门而言，连续、可追溯的指标数据能够更加真实地反映医疗质量现状和改进结果。

智能化能力与管理流程的结合，让临床诊疗和质量管理过程中产生的数据得到持续采集、校验和沉淀，使评审数据有来源、指标变化有依据、质量问题有闭环。未来，云南大学附属医院将继续以医疗质量安全为核心，以数据治理和智能应用为抓手，推动临床诊疗、质量管理和医院运营进一步融合，为医院高质量发展夯实数据基础。