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电子病历威胁患者安全？“数”说原因……

2019-09-05 关键词： 临床决策支持(CDSS) , 医疗AI

不当的EHR（电子病历系统）使用和数据管理策略，被美国致力于患者安全的非营利性组织——ECRI Institute 列为2019威胁患者安全的首要问题。 电子病历包含与患者病史相关的所有数据，在欧美等发达国家已覆盖医教研，支持临床决策、患者服务、医疗保险、远程会诊等方方面面。Medscape 《2016年电子病历使用报告》显示，医生认为EHR对诊疗服务有积极影响，特别是支持电子处方、患者信息便捷获取等。但它是一把“双刃剑”，《凯撒健康新闻》（KHN）和《财富》（Fortune）在日前的联合调查中指出，电子病历交互不良、使用不当，或成导致医疗差错甚至患者死亡的“原罪”。

数千次重复点击下的用户交互

电子病历的“认知负担”

EHR被认为是一种可以提高医疗服务效率的工具，但不良的人机交互界面和互操作性问题，正在影响用户对电子病历的满意度，降低其管理效能。

一方面，部分EHR易用性较差，存在重复、反复的勾选/点击操作，以及无休止的下拉搜索框，研究人员称之为“认知负担”。

美国《卫生事务》(Health Affairs)杂志一项研究显示，急诊医生在一个轮班过程中，平均会点击4000次鼠标，要保证4000次都不出错的几率很小。当急诊医生开具某感冒药医嘱时，系统下拉菜单列出86个选项，其中许多选项与既定病人无关，该操作导致医生在1000个医嘱开立中，就可能出现弄错药物类型和剂量的现象。

这种负担也在增加医生职业倦怠和医疗差错，让78%的医生遭受精疲力竭的症状，哈佛大学公共卫生学院将其视为“公共卫生危机”。

另一方面，非结构化的EHR或增加数据录入压力。据《家庭医学年鉴》(Annals of Family Medicine)研究数据，医生每天花在EHR数据录入上的时间约6小时，44%集中在文书和行政工作上，比如账单和编码。斯坦福医学2018年全国医师调查反映，EHR降低了使用者（医生）的专业满意度(54%)，也降低了他们的临床有效性(49%)。

电子病历引发的医疗差错上升

质控管理能力或有待提升

电子病历作为数字化建设的核心，医院希望借此优化疾病诊疗、减少医疗差错和医疗成本。但现实难有一帆风顺，因系统设计缺陷、人为操作不当等问题，与EHR相关的医疗差错持续发生。MedStar 对一种常见系统进行评测后发现其处方错误率高达40%。一款代码程序监测到与EHR相关的医疗事故索赔案件数量从2013年的21起增加到2017年的63起，并继续攀升。

在医学经济学2018年EHR记分卡中，数十名执业医师评论“EHR系统使他们更容易出错”，或许可以从以下三个方面找找原因：

第一，数据记录错误或不全。Pew Charitable Trusts 一项独立调研发现，看似基础的医疗数据记录功能，在一些电子病历系统应用中，患者本人和其病历数据的匹配准确率仅50%。患者本人也察觉到明显错误，凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)今年1月的一项调查发现，五分之一的患者在电子病历中发现了自己的信息有误。

一旦有错误的信息或缺少关键信息，很容易发生诊断错误。“诊断和检查结果不正确，会引发后续治疗的连锁性错误，导致严重的患者伤害或死亡。”ECRI Institute报告指出。2019报告主题即为与电子病历数据相关的诊断和检查错误。

第二，粘贴复制造成信息失真。这个功能原意在为用户节省时间，但潜藏危险，会传播不正确或过时的信息。

第三，系统不够“聪明”或操作不当。例如，电子处方功能未能标示出潜在的用药伤害，《卫生事务》杂志刊发的针对2012-2017年三家儿科医院药物错误的研究显示，3,243例药物错误与EHR设计和应用不良有关。

警报疲劳使医疗IT工具无效

“信息推送”过犹不及

适当的警报提醒例如药物过敏或剂量不正确，旨在防止医疗过程中的人为差错，但EHR这一功能未能“功德圆满”。如果警报配置不当或被用户忽略，使得医疗IT工具无效，甚者，阴性提醒会导致医疗错误。

此外，过多的提醒带来的“信息洪灾”，是造成警报疲劳进而引发医疗差错的重要原因。Oregon Health & Science University 的研究人员通过临床观察发现，在170起警报疲劳事件中，有101起导致了病人死亡。 

“医疗服务正在面临挑战，疾病谱变化快，医疗资源有限，越来越多患有复杂疾病的患者出现，包括电子病历和临床决策支持系统在内的医疗IT工具，可以帮助解决这些问题。”ECRI Institute 报告指出，但电子病历发展非是坦途一片或是尽善尽美的，实践中，用户的知识水平和使用经验往往会影响系统的“发挥”，是以，开发者应注意：1）电子病历设计是为病人护理而优化；2）正确使用系统，用户必须接受恰当的操作培训；3）加强数据治理，整合优化内部流程。

参考资料： [1]https://www.medicaleconomics.com/news/risks-ehrs [2]https://healthitanalytics.com/news/ehr-use-data-stewardship-shortfalls-top-2019-patient-safety-concerns [3]https://khn.org/news/death-by-a-thousand-clicks/