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核心期刊｜CDSS构建全面电子病历质控生态

2021-4-15 关键词：病历质控

电子病历是医院信息化建设的基础工程，提高了医疗流程各环节的数据采集、共享与利用。但病历信息非结构化、数据错误等极大地降低电子病历价值，并给医疗安全带来隐患。

“开发设计基于CDSS的智能电子病历质控平台，可以快速定位电子病历质量问题分布，明显提高电子病历的诊疗内涵和书写规范。”刊登在《中国数字医学》杂志的《CDSS用于电子病历质量控制的开发设计与应用》研究结果显示，CDSS从临床业务流程出发设计，可主动提醒和防范医疗缺陷。

提高电子病历质量，核心问题是要解决电子病历生成过程中，存在的医疗行为不规范、书写不规范、编码不规范等数据输入端或者说业务端问题。研究表明，利用CDSS进行电子病历质控应用，本质上是基于多源信息源的推理预测。

首先，CDSS嵌入电子病历系统后，可对XML、HTML、JSON和文本多种源数据进行解析、后结构化、标准化。其次，CDSS将处理后的病历信息和质控规则建立映射关系，采用决策树方式对电子病历中的质量缺陷进行运算和预测。最后，在业务关键节点进行预警提醒和事中干预，辅助业务前台准确定位问题、追溯原因、纠正偏移。

研究显示，医院把CDSS部署到临床应用后发现，绝大多数病历都存在一个及以上质量问题，最常见的是病历信息不完整、病历内容粘贴复制、主诊断选择错误等。通过在业务前台实时交互提醒，及时将系统发现的病历质量缺陷反馈给关联人员，电子病历终末质量有了明显提高。从诊疗内涵上看，单病种诊疗规范性提升幅度33.7%；从书写规范上说，终末病历得分提高千分之2.3个点，甲级病历率及满分率提升。

随着终端用户采纳CDSS提醒的比率持续增加，意味着CDSS电子病历质控应用匹配业务部门需求，能够在用户工作流程中起到较好的辅助作用。

该研究由首都医科大学宣武医院和北京惠每云科技有限公司共同完成，刊登在中国科技核心——《中国数字医学》杂志2021年第3期“临床决策支持”专题。该专题通过广泛征集选取了聚焦CDSS应用的6篇论文，由中国医院协会信息专业委员会副主任委员刘海一担任专题策划顾问，反映了目前HIT界最为关注的CDSS建设与应用问题。