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DRGs支付下，如何借助CDSS实现精准入组和支付？医管专家来支招

2021-6-24 关键词：专家视点

“医院院长们最关注的四个医务管理工作重点是——人力资源管理、床位资源管理、院内平台资源管理和流程管理。”医疗风险管理专家、中日友好医院医务处处长应娇茜在“医管必修课”上给出建议，做好上述四项工作需从三个方面入手：

一是关注患者安全和医疗质量管理，落地措施是推进临床辅助决策支持系统(CDSS)等信息化管理工具和手段的应用；二是在DRGs支付模式下，做好病案数据管理，提升临床医疗行为规范化水平；三是高度关注公立医院绩效考核，做好运营工作分析，反哺医院管理工作改进。

工欲善其事，必先利其器。要提升患者安全和医疗质量管理水平，除了做好日常制度建设、人文建设以外，用好各种管理工具同样重要。

“在医院服务体量日益增大的前提下，人工手段已然跟不上发展速度，强烈建议大家在医疗质量管控体系建设过程中，积极推进CDSS等信息化管理工具的应用。”应娇茜表示，目前中日友好医院建设中的CDSS包括VTE评估防治系统、病历质控系统等，共同构成院内患者安全的基础底线。

VTE评估防治系统可以帮助医院减少患者猝死等突发事件。在老百姓认知中还没完全形成“心梗-脑梗-肺梗”这一“突发死因”序列前，因下肢深静脉血栓等各种原因引发肺栓塞导致患者突发死亡容易成为引发社会舆论风波的负面事件。

为保证住院患者不发生VTE事件，中日友好医院2016年8月份启动VTE评估防治体系建设，监测数据显示，除18年还有0.06‰的发生率外，19年至21年上半年没有再发生患者安全不良事件。

而病历质控系统的好处是，实施DRGs支付下，在实现住院和门诊无纸化衔接后，门诊患者的既往病史、其他诊断等信息将更方便带入住院系统。

病案首页数据管理，乃至整个病案数据管理反映的是临床医疗行为的规范化。要做到“规范”，首先要了解各种“不规范”。

首先，目前看来，全国绝大多数公立医院对运行病历尚缺乏监控和质控要求，病历质控大都从出科病历开始。

其次，形式质控为主，缺乏内涵质控。由于各种复杂原因，病案室往往对医疗专业、业务缺乏了解，更多依靠人工主观经验来进行质控。

第三，从现有工作机制来看，反馈机制滞后，缺乏在线实时沟通，导致问题发生时各部门、人员间相互推诿扯皮。

“要实现病案数据管理规范化需要改变原有的管理流程。”应娇茜表示，比如通过CDSS来重构流程，实现实时自动高效病案管理全流程。在流程中，CDSS会将收集到的数据进行映射和转化，形成标准化数据库，用以构建深度学习模型。学习模型反馈到应用层面后，能够对运行病历进行校验，对DRGs进行预分组，对编码进行质控，并进行医学逻辑精准判断。

“最直观的逻辑判断表现就是，男性开不出女性医嘱及妇科相关药品；女性也不可通过医嘱系统开出前列腺相关检查。从源头上阻止错误发生。”

她介绍，中日友好医院规划的是未来通过病历质控、DRGs分组管理和编码质控，形成全方位病案管理。她以DRGs入组选择为例介绍了病案数据管理的作用。

对分娩合并循环系统疾病的患者，比如剖宫产住院过程中发生脑出血、脑血肿，并接受颅内血肿清除术，医生在填写出院诊断或主要诊断时，往往会填“子宫下段横切口剖宫产术”作为主要手术。

而事实上DRGs支付模式需要医生改变以往的病案书写习惯。过去遵循的是从病因、病理到合并症的书写逻辑，而现在主要诊断的填写规则是“三最原则”——什么病最重、什么病花的钱最多、什么病住院时间最长，其逻辑是把耗费资源最多的疾病作为主要诊断，来进行医保支付。

在入组质控方面，CDSS可以及时提示医生做出正确选择。比如，主要诊断为头位顺产，其他诊断为合并妊娠期糖尿病的患者，质控体系会提示主要诊断选择错误。因为当有产科合并症时，应以产科合并症及并发症为主要诊断。相对来讲，头位顺产的支付费用较少，而妊娠期糖尿病的控制费用可能会更多。

借助CDSS可保障医院将最大的劳动价值呈现给医保付费系统，否则就会出现患者病情重、医护多干活，却得不到相应支付费用的情况。

在DRGs支付时代，医院的运营管理模式也会慢慢带有一些企业精细化运管的色彩。在中日友好医院，相关部门每天、每月都会把目前在院人次数、床位使用率、科室门诊量、出院人次数等重要数据展示给中层管理人员，其目的是，“让大家重视每一个人力、每一张床位、每一台设备的合理利用，为更多患者服务。”

“因为医院各项工作的流程特别复杂，系统也越来越庞大，如果不运用精细化手段进行精确管理，患者安全和医疗质量堪忧。”应娇茜强调，医院运营分析的结果，也会倒逼医院加强管理，提升医疗服务质量与内涵。

谈及未来医务管理工作的奋斗目标，应娇茜表示，截至目前，DRGs支付改革可能是医改进程中最具有划时代意义的重大事件。作为医务管理工作者，要积极迎接和拥抱变革，建立基于DRGs指标的临床医生考核体系，建立基于DRGs的科室运营管理体系。通过这些体系的建设，助力医院提升诊疗规范水平，加强质量控制内涵建设。

   本文根据应娇茜处长在“医管必修课”第四期中的授课内容整理

点击文末“阅读原文”观看直播回放：https://vvg.h5.xeknow.com/s/2LGugV