医保结余增长62% AI为医院推行DRG提供有力支撑

2022-6-10 关键词： 医保智能审核 , 智慧医院评级

5月25日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，明确提出在全国40%以上的统筹地区开展DRG付费或DIP付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。这意味着DRG/DIP付费改革将进一步提速，医院也需要采取有效控费手段适应新的支付制度。 

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事中控费管理

医保结余金额整体增长62%

在DRG/DIP付费模式下，医院不仅要提高分组准确性与大数据分析能力，还要加强医疗成本控制，尽量避免诊疗过程中的不必要支出，追求治疗效果与成本之间的平衡。然而，目前多数医院面临着医务人员对DRG分组认知不足、无法提前感知费用超支风险、控费管理环节滞后等问题，影响DRG/DIP付费制度落地与医院运营良性发展。 

随着信息技术在医院高质量发展中的支撑作用日益凸显，使用新技术促进DRG/DIP支付下的精细化管理成为医院重要探索方向。在这种背景下，河南省某三级医院引入了基于AI技术的惠每DRG医保控费系统，通过AI对医院业务数据、DRG分组流程的整合分析，在医生诊疗过程中实时提供DRG分组预测、费用超支风险等预警与参考，避免事后无法补救的情况，减少不必要的医疗服务；医生填写出院患者的病案首页时，系统则结合患者全病程数据推荐更优分组、预警“高码低编”情况等，提高DRG入组率与分组准确性。 

例如，7岁患儿因抽搐入院，出院时医生选择“呼吸道感染”为主诊断，“癫痫”为次诊断，系统实时提醒当前分组预测结算3549.99（元），预警主诊断调整为“癫痫”（预测结算3978.1）可避免高码低编，影响DRG结算金额428.12元；推荐分组“BV10-癫痫病<17岁”。

图1 事中DRG分组推荐与预警 

医生及时采纳系统意见进行调整，能够减少医院因高码低编等情况造成的结算损失。根据该院2022年1月-3月的临床使用数据显示，医生对系统建议的采纳率从1月的44.09%逐渐提升至3月的59.35%，主要查看与使用了推荐分组、费用预警、切换分组等功能，而病组亏损情况也由此相应改善。例如，医生对DRG组“NC19-子宫（除内膜以外）手术”的分组预警采纳率1月为10.71%，共避免损失费用2.01万元；3月采纳率升至38.46%后，节省的费用则提升至7.22万元。 

图2 临床采纳率与对应的费用节省情况（NC19） 

此外，该院2022年第一季度的控费管理效果分析显示（纳入8641份出院病例，排除未书写病案首页、未入组、全自费患者数据），全院整体预测结余金额增长62%，其中2月较1月增长36%，3月较2月增长20%。反映利用DRG医保控费系统从源头进行DRG分组、费用使用等的及时监控与提前预判，可为医院推行DRG支付提供有力支撑，提升医院经济效益。

图3 该院2022年Q1整体预测结余金额增长情况 

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便捷直观获取DRG数据

助力医院精细化绩效管理

DRG付费不仅有助于医院成本控制，也被广泛应用于医疗服务质量评价、绩效评价等方面，后者主要考验医院能否便捷直观地获取相关DRG数据。而上述河南省三级医院通过控费系统的数据平台，可按医院、科室、医生、病组等维度，对DRG损益情况、亏损影响因素、次均费用等进行全方位分析，快速掌握医院DRG运营动态与绩效情况，助力学科建设与优势病种挖掘，促进高效的运营管理。

 

例如，该院骨科、儿科、急诊科被评为河南省重点专科，脑卒中中心通过河南省高级卒中中心认证。而医院基于医保控费系统的数据统计分析，发现18个科室在2022年第一季度中（排除未书写病案首页、未入组、全自费患者数据），盈利能力排在前3位的是儿科、骨一科、神经重症科；其中儿科的医保结余增长幅度最大，由1月的亏损状态改善为3月的盈利14.43万元；上述结果与医院的专科特色较符合，也是医院需要重点发展的学科。

表1 科室医保结余趋势 

此外，在病组维度的分析中，发现超支最多的病组TOP9均来自妇科，包括女性生殖器官恶性肿瘤的广泛切除手术（NA19）、女性生殖系统重建手术（NB19）等病组，需要通过费用超支原因分析对相关因素进行管控，以优化病组成本控制。值得一提的是，病组“NC19-子宫（除内膜以外）手术”虽位列超支最多的病组中，但经过系统的预警干预，该病组的例均费用超支情况、耗材占比等指标都有所改善。

图4 病组NC19控费管理趋势 

DRG/DIP支付模式未来将在所有符合开展条件的医院落地，医院结合支付政策从管理实际进行智慧型控费系统的建设，为实现医保付费方式改革提供支撑将是必然趋势。通过信息技术赋能医院精细化控费管理，促进医院高质量发展。