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从国家政策角度分析，如何提升病案首页质量

2024-01-16 关键词：病案首页质控

病案首页是医院管理的重要环节之一，其质量直接关系到患者的医疗安全和医疗效果。近年来，国家卫生健康委员会多次发布政策文件，要求加强病案首页质量管理，提高病案首页的准确性和完整性。因此，本文将围绕“如何提升病案首页质量”这一主题展开讨论。

一、国家政策文件分析

随着医疗技术的不断发展，医疗机构之间的竞争日益激烈。病案首页作为患者就医过程中的重要记录，不仅是医生诊断和治疗疾病的主要依据，也是医疗机构评估医疗服务质量和水平的重要指标。但由于各种原因，当前部分医院的病案首页存在质量问题，如信息填写不规范、漏填错填等，这不仅影响了医生的诊疗效率和治疗效果，也给患者的医疗安全带来了潜在风险。因此，加强病案首页质量管理已成为医疗机构亟待解决的问题之一。

2016年，国家卫生健康委印发了《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（以下简称《指标》），对病案首页填写进行了详细说明和明确规定，其中明确住院病案首页的内容须规范填写，不得有空项或填写不全等；部分医院甚至要求诊断和手术及操作编码的准确率达到90%以上。2019年国家启动全国三级公立医院绩效考核工作，要求各地加强病案首页质量管理，对病案首页数据质量提出了更高要求。2021年国家卫生健康委印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》，是自《指标》发布以来，首次修订病案管理质量控制指标，范围从住院病案首页扩大至整个病案质控指标，并明确提出，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进病案管理质量。《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》中明确要加强病历质量管理，并在病历内涵质量提升行动中提出“病案首页主要诊断编码正确率不低于90%”等目标。

综合各项文件来看，其核心内容主要围绕以下几项：（1）明确病案首页的基本要素和填写标准；（2）加强对病案首页的质量控制和管理；（3）建立完善的监督机制和考核体系；（4）推进电子病历的应用和信息化建设。

二、提升病案首页质量的措施

那么，有哪些方法能够提升病案首页质量呢？

1、加强培训和教育针对医务人员对病案首页填写不规范的问题，医疗机构应当加大培训和教育力度，包括组织相关法律法规和政策的培训，使医务人员了解病案首页的重要性及填写标准；开展病案首页填写技能培训，提高医务人员的填写质量和效率；强化职业道德教育，增强医务人员的责任心和使命感。

2、完善管理制度建立健全的病案首页管理制度，明确各部门的职责和任务，包括建立病案首页质量控制制度，定期对病案首页进行审核和抽查；建立病案首页修改审批制度，确保信息的准确性；建立病案首页备份和保管制度，防止信息丢失或损坏。

3、推进信息化建设根据国家制定的相关规范性文件，采用自然语言处理技术智能解析所有病历内容信息与患者全病程数据，构建从运行病历到终末病历，覆盖自查、科查、院查的一站式病历全过程质控管理模式，实现质控全过程留痕并可视化展示，从而提升医院病历质量。