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蒋宋怡：AI赋能临床路径管理，回归医保支付改革初衷

2024-05-20 关键词： 医保版临床路径

2021年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出到2024年底覆盖全国所有统筹地区，到2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG/DIP支付方式改革是为了在提高医疗质量的同时控制医疗费用合理支出。但在实际操作中，部分医疗机构对改革的精神领会存在偏差，导致面追求控费，引发医疗质量下降等问题。

惠每科技首席医疗质量官蒋宋怡

“以临床路径作为支付标准，打通需求侧与供给侧，回归支付改革的初衷。”惠每科技首席医疗质量官兼解决方案中心总监蒋宋怡在2024中华医院信息网络大会（2024CHINC）“智慧华西 赋能医疗——AI+医院高质量发展论坛”上针对上述问题提出了解决方案。在以“惠每新一代智能临床路径”为题的分享中，蒋宋怡深度分析了新一代CDSS技术基于临床路径的管理与事中控费相结合的理念，以及其对医院实现医疗质量和资源消耗“双控”的解题思路和应用成果。

01 临床路径是链接需求侧与供给侧的桥梁

近些年，医疗机构的临床路径管理越来越受到重视，并多次出现在政策文件当中。2020年，临床路径的使用情况被纳入三级医院评审标准的“现场检查”内容；2021年，国家卫生健康委等八部门联合发布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，要求2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理；2023年5月，由国家卫生健康委医政司成立“全国临床路径执行情况监测平台管理工作组”建设建成全国临床路径执行监测平台，发挥临床路径在医保支付方式改革、医疗质量管理及合理用药中的作用。

“临床路径是链接需求侧与供给侧的桥梁。”蒋宋怡表示，医疗供给侧对临床路径的需求是以临床路径为技术支撑，确保医疗诊疗过程的规范性，从而保障质量安全；医疗需求侧是用临床路径为制定更加科学合理的付费标准提供依据。“以临床路径打通需求侧和供给侧，是对DRG/DIP质量管理功能的有力补充，也是解决片面控费与支付改革初衷之间矛盾的关键。”

我国医疗机构对于临床路径的研究已经持续多年，但实际应用效果堪忧。2019年发表在《中华医院管理杂志》的论文《临床路径实施影响因素的系统评价》显示，医疗机构临床路径实际实施过程中存在多个问题。例如，路径适用性有限，过于规范和死板；实际实施过程增加了医生工作量，且减少了医生专业自主权，造成消极影响；资源问题方面，医疗机构普遍缺乏时间、资金、设备和员工，信息系统建设不完善等；在组织实施活动中，缺少宣传、教育和培训，设计阶段临床人员参与不足，以及缺乏管理者和同事的支持，导致合作和凝聚力不足等等。

在多个因素的影响下，临床路径的工作难以在医疗机构内发挥作用。为此，惠每科技基于临床实际管理和控费需求，设计研发了惠每新一代智能临床路径系统。

02 新一代CDSS技术引领医疗信息化行业发展

蒋宋怡介绍，针对目前医疗机构存在的现实问题，惠每新一代智能临床路径系统在设计之初就有针对性地进行了考量。例如，针对路径内容相关问题，系统支持高度自定义化，灵活设置分支路径，可基于患者全景数据自动判断并推荐最优路径，自动识别分支路径、路径变异并提醒，支持设置白名单减少变异波动；针对消极影响问题，系统可通过方便快捷的交互形式，并且不强制要求使用路径医嘱，同时后台实时监测路径情况；针对资源消耗问题，系统能够与HIS高度融合，实现一体化展现，并支持医嘱回写、自动替换等效医嘱，且能够与DRG/DIP系统融合，兼顾控费，减轻医生费用焦虑；针对组织实施的问题，系统可以为管理者制定路径提供效率工具，提供历史数据拟合路径工具，以及结算盈余/亏损分组分析工具等。

此外，惠每新一代临床路径系统借助CDSS实现事中路径引导，提升了诊疗过程规范性，既保留了灵活性避免了过去全程刻板化的临床路径弊端，又可对关键环节进行精确管理，用诊疗质控的方式实现临床路径管理的目的。

该系统的设计初衷并不是对原有HIS系统中的路径进行替换，而是着眼于数据分析发现的问题，为医院提供一种快速、高效、灵活可配置的事中管理工具，它可以作为原有HIS临床路径的有力补充，也可以单独应用，在多个环节发挥作用：

在管理端，根据历史数据自动拟合临床路径，最大程度减少临床路径设计之初存在的耗时长、不完善等问题，并基于临床专家的经验进行调整和优化；

在工具端，通过盈亏组的数据对比，自动识别改进方向，同时通过配置工具灵活设置临床路径所需的参数；

在临床端，智能推荐入组和治疗方案，包括各路径不同阶段的医嘱执行或停止，以及路径产生的费用，同时根据临床诊疗规范设置不同级别的提醒、卡控或干预，实现每一条路径和分支路径的个性化定义；

最后，系统回归到管理端，将入径、变异、分支路径提示和执行分析，以及DRG/DIP入组和病例分析明细等不同维度的客观数据提供给医院管理者，以评判初始路径制定效果并进一步完善。

“智能临床路径就像驾驶过程中的智能导航系统，最终目的地是确定的，但在导航过程中，系统能够根据堵塞等情况智能选择最优路径。”蒋宋怡表示，惠每新一代临床路径系统不仅能够满足每个临床病种的临床路径管理，还能够拓展至其他诊疗模式。例如与加速康复外科（ERAS）理念相关的术前评估、疼痛管理等，仅需在配置路径时不是以病种维度来配置，而是以临床病情等来配置，实现路径管理效果。

03 多家医院应用效果初步显现

据了解，自惠每新一代临床路径系统于2023年9月正式发布以来，已经在多家医院实际应用，且应用效果得到初步显现。

蒋宋怡介绍，某三甲医院上线惠每新一代临床路径一个月后，多个“国考”病种相关监测指标中，次均费用和平均住院日下降幅度双双达到10%以上，部分病种下降幅度甚至达20%以上；同时质控指标达标率平均提高12个百分点，实现了医疗质量与资源消耗控制双提升。

“许多医院此前通过PDCA循环等方法促进医疗质量改进，但在一年甚至更长时间后，监测指标可能仅仅提升了5%～10%，甚至没有看到明显变化。而在惠每医疗人工智能解决方案的帮助下，许多医院看到了显著效果，也给出了一致好评。”蒋宋怡认为，DRG/DIP支付方式改革背景下，通过事后算账的管理方式有违改革的初衷。只有通过信息手段，自定义临床路径以匹配实际临床需要，解决临床路径单一、僵化等问题，并在不影响诊疗工作的前提下实现提醒、卡控和统计分析等功能，同时通过系统实时监控费用支出，将管理和质控环节前移至事中，才能满足提升诊疗质量、控制费用支出的改革初衷。

此外，蒋宋怡强调，一线临床医生是支付方式变革的主力军，临床路径的设计、管理，以及信息系统的应用要充分考虑临床医生的意见和建议，真正解决临床医师遇到的问题，只有这样才能让临床路径真正在临床落地生根发挥作用。