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从转码到智能编码,AI怎样辅助编码员提升病案首页质量?

2024-07-12 关键词: 病历质控

病案首页囊括了整份病历的精华,其数据也是医院管理的基础,不仅关系医院等级评审、绩效考核、临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价等,还是体现医院诊疗技术水平,辅助卫生统计分析、科研数据检索等环节的重要依据。

病案首页正确编码是保证整体质量的前提。随着政策的推进,各家医院正在努力提升病案编码的正确率,对编码工作提出了更高要求。但由于病案编码人才不足,编码工作常常由临床医生代替,增加了负担。为了应对目前医院编码工作的难题,已有厂商利用AI技术辅助病案编码工作,并进一步提升系统智能化程度,从自动编码转向智能编码,大幅提升编码正确率、降低编码人员工作负担。

编码工作带来的压力

病案首页的编码工作是将临床的疾病诊断名词数字化的过程。在医生临床诊治过程中,需要在病历中书写符合临床诊断的疾病术语。但是,由于疾病诊断术语与病案管理术语标准不同,再加上各地区、医院以及医生的病历书写习惯不同,在病案归档后,相关人员需要将病案首页信息中的诊断和手术操作进行编码,将其转换为标准统一的“病案术语”。

这种“术语”具有多重作用,既能满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病、死亡原因报告等需要,还能兼顾公立医院绩效考核和医保支付方式改革。例如,DRG/DIP分组的核心就是编码,病案首页的ICD编码填写质量将直接影响医保结算和医院收入;编码正确率决定了医疗质量指标的统计和上报,直接影响医院绩效考核成绩。

CDSreport发现,医院实际编码工作受到多种因素的影响,导致质量提升工作受阻。其中,编码人才紧缺和缺乏统一管理是影响编码工作的两个重要因素。

编码人才紧缺,知识培训不够。DRG/DIP支付改革以来,医院才逐渐重视编码工作,导致大多数医院都存在编码人才匮乏的情况。而编码工作具有极强专业性、技术性及科学性的特点,要求编码人员具备临床医学、流行病学、基础医学、以及编码知识等多方面综合素养。然而,许多医院由临床医生填写ICD编码,对医生提出更高要求的同时,专业性的缺失也成为编码准确率较低的原因之一。此外,编码工作还占据了医生大量工作时间,为临床诊疗工作增添了负担。

编码缺乏统一的管理,多系统之间使用多套编码。由于各环节工作需要不同,临床医生、病案室和DRG入组存在不同的编码。多套编码的标准不同,导致编码人员需要多次进行转码,占据了较多的工作时间。

鉴于病案编码的重要性,各家医院正在探索编码正确率和效率的提升方式。而将AI技术应用于病案编码工作,解决编码人才紧缺和缺乏统一管理的问题,已经成为较为现实的解决方案。

用AI实现智能编码

疾病诊断编码是对疾病的命名,而ICD编码是在疾病命名的基础上进行归纳、分类。将医生书写的疾病诊断编码通过人工智能的方式转化成病案ICD编码的过程,就是智能编码。智能编码分为三个等级:

自动转码:通过模糊查询、映射等方式,根据医生书写的疾病诊断,自动转成ICD编码。

自动编码:通过智能识别患者的全部病历文书,获取患者诊断信息,自动生成病案的ICD编码。

智能编码:通过智能识别患者的全部病历文书,结合知识图谱,对编码进行合并、修正,选择正确的主诊断,最终形成病案的ICD编码。

目前,大多数病案编码系统能够实现自动转码功能,但该过程可能因病历书写不规范、不完整等问题,导致首页信息错误,导致转码准确率下降。因此,已有医疗厂商将AI技术应用于病历质控系统,通过抓取全部病历文书信息,自动填写病案首页信息和编码,实现自动编码功能。

实际上,编码工作不只是将诊断和手术等信息进行语言的转换,还涉及病历文书整体质量把控。编码人员常常需要核实病历文书内容是否完整和正确,判断诊疗逻辑是否符合循证医学要求,并对编码进行合并、修正等工作。而以往的病历/病案管理系统在此过程中能够发挥部分效率提升工作,对于质量的把控非常有限。

为了满足医院编码工作高质量、高效率的管理需求,已有医疗厂商将AI技术应用于病案转码工作。例如,惠每科技基于AI的智能编码系统,能够辅助编码人员提升编码质量和效率,并将编码工作前置到临床端,从病案首页填写的开始即发挥作用。医生提交病案首页后,系统能够结合首页编码和病历文书自动生成ICD编码。

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智能编码提醒示例

在该过程中,惠每智能编码系统首先通过自动识别入院记录、出院记录等病历文书,对编码进行汇总,并确定诊断顺序,形成编码初选集;其次,系统通过知识库、知识图谱等调用质控规则,对初选的编码集进行质控,并对编码进行合并、修订,完成编码精选过程;然后,系统利用大模型等AI技术,通过对患者的病情、检查报告、检查结果、用药等治疗过程记录,对编码进行质控与验证,确认编码准确且无遗漏,完成编码验证过程;最后,系统会形成诊断与手术推荐列表,并通过CDSS在临床或病案端提醒相关人员进行填写或修改。

实际应用中,医生在填写临床版病案首页时,如果病案首页ICD编码为空,惠每智能编码系统将展开智能推荐;如果ICD编码已填写,则会执行病案首页的编码质控逻辑。编码员在填写病案版病案首页时,如果病案首页ICD为空,会进行智能推荐,如果不为空,则会进行质控。与临床版不同,为编码员智能推荐时,系统会使用病历文书识别和临床首页ICD编码进行汇总推荐,方便编码员掌握整体质量。

据了解,惠每智能编码系统可与CDSS无缝衔接,将作为病案首页质控系统的一部分对病案首页质量控制工作进一步完善和补充。除提醒功能外,系统还能够根据医院需求,添加回写、质控和入组推荐等功能,以满足个性化管理需求。

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