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医保飞检已落地18省，大数据筛查在多个环节发挥关键作用

2024-08-12 关键词： DRG/DIP医保控费

自2024年度国家医保飞检启动以来，截至7月31日，国家医保飞检已接连落地湖北、河南、海南、辽宁、吉林、浙江、山东、四川、湖南、云南、山西、安徽、西藏、内蒙古、广西、青海、河北、陕西18省。与此同时，多地省级医保飞检也在同步进行中。

CDSreport根据官方信息整理发现，2024年医保飞检工作检查更加严格，大数据筛查应用于多个环节，且在问题查处和后续整治上行动迅速。

现场抽取被检机构后立即启动检查

根据飞行检查工作安排，今年飞检将实现全国各省全覆盖，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，各省省会城市必查。各地的被检机构多通过现场抽签的方式选定。例如，国家医保飞检组在陕西省飞检启动会现场从18家候检医疗机构中随机抽取了一家公立医疗机构、一家民营医疗机构、一家定点零售药店，抽取结果出炉后，飞检组立即进驻医疗机构现场严查。

2024年国家医保飞检首次开展“回头看”。《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《飞检方案》）明确，将随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”，并从这些省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。截至7月31日，国家医保飞检抽取了西藏和湖南两地，并分别从拉萨和长沙抽取了1家既往接受国家飞行检查的定点医疗机构进行“回头看”。

2024年国家医保飞检定点医疗机构重点检查包括：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

为指导一线工作医务人员知晓自查自纠问题清单详细内容，开展对照自查，国家医保局在7月公布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）。

强化大数据应用

《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》提出，强化数据赋能，发挥好已验证有效的大数据模型的作用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，把线索核查作为专项整治的重要抓手，实现上下联动。今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局在多个环节应用了大数据模型，并筛查出了可疑问题线索。

在确定被检机构时，国家医保局通过大数据模型对被检城市的医保基金使用数据进行筛查，根据可疑线索指定被检医疗机构。例如，国家医保局在对河南的飞行检查中便是通过大数据筛查指定了部分被检机构，且在后续检查中初步发现了涉嫌欺诈骗保问题。河南省2024年省级医保飞检也结合了大数据分析和下发疑点线索问题确定被检医疗机构。

在飞检过程中，飞行检查组根据大数据筛查线索对医院进行全面检查。国家医保局曝光的四个涉嫌欺诈骗保案例均通过大数据筛查发现的相关线索。从曝光案例可以看出，大数据筛查可以识别过度诊疗、重复收费、超标准收费、串换项目、无现金流水、无银行对账记录、药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题，数据线索延伸检查还发现了伪造检查报告、检查项目、虚构检验项目、伪造病历文书、虚构医药服务项目等涉嫌欺诈骗保问题。

针对部分曝光案例，相关医保部门快速行动，已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序，同时将相关问题线索移交卫生健康等部门处理；卫生健康部门已暂停涉案医师行医资质。

从大数据筛查线索指定被检机构，曝光违法违规问题，到医保局快速追回医保基金等一系列行动，可见医保基金飞检的力度和整治决心。

省级飞检覆盖面更广

在国家医保飞检紧锣密鼓开展的同时，河南、海南、四川、河北、云南、辽宁、西藏等也启动了省级医保飞检。CDSreport统计发现，多数省级飞检范围为2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用和管理情况，部分地区扩大了检查范围，例如河北省省级飞检覆盖了2022年1月1日至2024年5月31日期间的医保基金使用、管理及医疗保障有关内部控制制度建设、实施等情况。

相比往年，省级飞检在统筹地区、被检机构、地域上都有所增加，例如6月14日启动的云南省2024年省级飞检覆盖了所有统筹地区，四川省2024年省级飞检也实现了21个市（州）全覆盖，共组建22个检查组，对全省130余家医药机构开展飞行检查。海南省2024年省级飞检的被检对象包括16家定点医疗机构和2家定点零售药店，被检机构主要从近三年未接受国家或省级飞检的二级以上定点医疗机构中选取，原则上每个市县选取1家。

根据河北省《2024年医疗保障基金省级飞行检查工作方案》，“回头看”的对象从2023年接受过省级飞行检查的定点医疗机构中随机抽取1家。检查内容包括，2023年省级飞行检查对象查出问题的根源分析、整改措施、长效机制建立情况，属地医保部门对违规资金追回情况以及行政处罚实施情况等，重点关注检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

根据《飞检方案》，国家医保飞检的现场检查工作将在2024年9月底前完成，接下来将有13个省份迎接国家医保飞检，3个省份将面临飞检“回头看”。

参考资料：国家医保局官网、各省医保局官网