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23份文档汇总15个地区医保基金使用负面清单（附领取方式）

2024-09-09 关键词： DRG/DIP医保控费

2024年国家和省级医保飞检还在进行中。据不完全统计，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏、广东、湖北、北京、黑龙江、贵州、新疆、宁夏等25省（市、自治区）。

今年，为指导一线工作医务人员知晓自查自纠问题清单详细内容，开展对照自查，国家医保局制定发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）。此外，也有地区在飞检之前发布了当地的负面清单，指导当地医疗机构自查自纠，在医保飞行检查之后，也会对查出的问题汇总形成问题清单。

随着医保基金使用监管常态化，多地建立了违规使用医保基金行为问题清单管理制度，并保持动态更新，例如海南、广西、云南、福建等地已连续发布多批次问题清单。

CDSreport收集整理了23份文档，汇总15个地区多批次医保基金使用负面清单。这些清单普遍聚焦重复收费、过度医疗、超标准收费、分解项目收费、超目录限定支付范围用药、虚构医药服务、其他造成医保基金损失的行为等问题。

除飞检查出的问题之外，负面清单还覆盖了日常监督检查、现场检查、联合检查等检查中查出的违规情形。《海南省医疗保障局关于建立违规使用医保基金行为问题清单管理制度的通知》中明确，违规使用医保基金行为问题清单管理范围，包括但不局限于各级医保部门对定点医疗机构监督检查中发现的普遍性、苗头性、争议性违规行为问题。各级医保部门要动态收集整理医保基金现场检查、智能监管、费用稽核中发现的违规行为问题，各市县医保行政部门按季度报送领导小组办公室。

为辅助各级医疗机构对照自查，负面清单会围绕各类违规问题的违规情形、认定依据、项目编码、违规案例等列出详细说明。然而各类违规问题涉及范围较广，动辄上百项的问题清单也难以依靠人工一一排查，借助智能医保审核系统，形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库，实现事中审核可从源头避免医保违规行为产生。

CDSreport调研发现，一些医院通过将“医保负面清单”和“智能医保审核”相结合，将滞后的事后监管、问题查处逐渐向事前监管、事中干预、问题预防延伸，深入排查基金使用的问题盲区，规范医保基金使用行为。

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