2024-10-12 关键词: DRG/DIP医保控费
在刚刚过去的国庆假期期间,安徽、广东、新疆、江西、辽宁、黑龙江等地纷纷曝光了一系列违法违规使用医保基金典型案例。CDSreport发现,这些案例中涉及的违法违规使用医保基金的金额从十几元到几百万元不等,其中海南省曝光的案例中,某医院违规使用医保基金的金额超400万元,而北京曝光的案例中,某医院因同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为,涉及违规金额仅16元。
从曝光案例的频率和范围不难看出医保基金管理的力度和决心,且大数据筛查的广泛应用,让违法违规行为的调查也更便利和更精准。
大数据筛查起到关键作用
纵观各地曝光案例,调查线索包括大数据筛查线索、医保基金飞行检查、医疗保障基金交叉检查、投诉举报、督导检查、专项核查、群众反映、纪检监察部门移交线索等。其中,多地曝光的案例显示,接收到国家医保局大数据分析下发异常住院数据,进而开展专项检查,调查后发现了违法违规问题。
新疆和田地区曝光的案例,起初是因为大数据分析显示,部分医疗机构住院率显著高于其他地区,极其反常,因此开展飞行检查和专项检查。最终发现和田地区一些医院存在无指征住院、涉嫌伪造检查、检验报告单,骗取医保基金,同时还存在超标准收费、过度检查、重复收费、串换收费、超医保限定支付等违规问题。和田地区在对某医院2024年住院数据分析时发现,该院有医疗费用数据异常增长的情况:医院编制床位仅20张,1-8月住院却高达891人次,医疗费用总额达550.71万元,基金支出500万元。随即进行的现场核查发现该院存在涉嫌串换收费、无指征化验、超标准收费、分解收费、理疗项目未建立理疗登记台账等问题。
广东省清远市医保部门通过国家医保信息平台智能监管子系统审核医疗机构数据时发现,某医院涉嫌存在违法违规使用医保基金行为。经现场核查,最终认定该医院在2022年期间存在超标准收费、串换诊疗项目、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入医疗保障基金结算等违法违规行为。
2024年4月,深圳市医保部门从筛查的高风险预警信息发现,自2023年以来,有多名无既往病史的参保人,频繁到多家定点医院开具相关药品,存在明显异常,遂将该预警列为高风险信息进行核查。经进一步查明,当地多名参保人为收取不法分子一定金额返利,将本人的医疗保障凭证交由他人冒用,涉嫌虚构医药服务项目骗取医保基金。
此外,DRG运行疑点数据也是违规使用医保基金调查的线索。2024年5月起,四川省宜宾江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对某医院进行专项检查,检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式,发现该医院存在主要操作编码错误、多上传未处置的诊断等违规违约行为,涉及违规结算医保基金3534.07元。
病历问题成为调查线索
作为记录诊疗全流程的载体,病历书写规范问题也常常是进行医保基金专项检查的重要线索。
江西省医保领域打击欺诈骗保专项整治行动曝光的案例中,某专科医院存在放宽入院指征、财务管理混乱、超标准收费、重复收费、病历书写不规范等违法违规行为,造成医保基金损失29153元。和田地区曝光的案例显示,某医院涉嫌使用模板书写医学文书,不同患者病史诊断、治疗方案,病历内容高度雷同,疑似通过模板编写病历。
广西南宁某医院的病历显示,同一患者两次住院,病程记录中性别忽男忽女,病人签字笔迹前后不一;短期内三次住院的患者,病情记录两次是右侧偏瘫,一次是左侧偏瘫;同一患者间隔月余入院,首次入院身高167厘米,再次入院变为152厘米。这种情况下,医院涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。
甘洛县医疗保障局在对某卫生院2023年5月1日至2023年12月31日期间的医保基金结算情况开展日常检查发现,该院存在病历书写不规范、无医嘱收费等违法违规问题,涉及违法违规使用医保基金404.94元。
医保基金使用问题汇总
进销存不符:南昌市某诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“注射用头孢呋辛钠”“注射用头孢噻肟钠”“注射用头孢曲松钠”“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品及耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符,存在“进销存不符”“虚构医药服务项目”的问题,进销存与实际库存相差违规金额866755元。
虚假上传收费:乌鲁木齐某医院开具“普通针刺”项目为一日一次,但实际收费按照每日二次或二次以上的数量进行医保结算。
涉嫌虚构诊疗服务/检查项目:
1. 乌鲁木齐某医院上传收取中药封包治疗(大)、中药封包治疗(特大)、中药涂擦治疗(>10%全身体表面积)费用,实际并未向患者提供相应治疗。
2. 四川省某医院开展CT平扫检查,同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层(CT)成像”费用,实际并未开展CT成像处理,主治医生也表示该项目对病人无临床意义。
3. 乌鲁木齐某院使用经颅磁脑反射电疗仪进行治疗时,同时加收局部电按摩、脑电治疗、脑反射治疗等9个治疗项目费用,实际仪器并无相应的治疗功能。
将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算:将“脊胸神经阻滞”“膝关节神经阻滞”自费项目串换为“肩周炎推拿治疗”“穴位贴敷治疗”进行上传收费。
重复收费问题:北京多家医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为,同时收取“恒磨牙拔除术”和“拔牙创面搔刮术”,
过度诊疗、无效诊疗:2022-2023年,四川省某医院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%,普遍存在过度诊疗行为。部分患者还存在无效诊疗的情况,如某患者病历记录其静息状态心率为187,存在心动过速的情况,但未开展任何针对性治疗。
成为我们的
合作伙伴