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DRG/DIP背景下如何保障医疗质量

2025-01-03 关键词: 医保版临床路径

- 惠言惠语 -

不考虑成本,医疗质量将无法持续;不考虑医疗质量,控费失去意义。医保版临床路径,是串联医保控费和医疗质量的桥梁。

——惠每科技首席医疗官/解决方案中心负责人 蒋宋怡

自2022年起实施DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,至2024年全国所有统筹地区完成DRG/DIP付费方式改革工作,我国医疗行业经历了一场深刻的变革。这一改革提高了医保资金的使用效率,也对医院运营提出了新的挑战。在12月18日召开的惠每科技2024年度产品发布暨用户大会上,惠每科技首席医疗官、解决方案中心负责人蒋宋怡分享了基于AI的惠每医保版临床路径,以应对医保结算亏损、诊疗过程监管困难以及医疗风险增加的挑战。

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形成有效收入提升的正向循环

“知道亏,但不知道亏在哪?贵的药能不能开?高值耗材能不能使用?辅助用药哪些需要停?”蒋宋怡介绍,医保支付方式改革以来,许多医院面临医保结算亏损、医疗质量风险增加、缺乏精细化管理工具等难题,正在经历转型的“阵痛期”。面对目前广泛存在于各家医院的难题,惠每医保版临床路径通过调整病种费用结构,以有效收入的提升应对医保结算亏损。

“什么是有效收入?可以理解为医疗服务性收入全额+一定比例的检查检验收入,而药品、耗材费用均被剔除。”蒋宋怡表示,调整病种收入结构的最终目的,是在每个病种例均费用不增加甚至下降的情况下,增加有效收入。

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实际应用中,惠每医保版临床路径可以自动分析过往几年中的所有病种中的每一项费用进行统计,包括数量、金额、使用频率(即系数)等。通过系统内置的盈亏分析算法模型,医院管理人员能够从几百个收费项目中快速洞察亏原因,并以此调整临床路径系数。该过程不仅支持表格自由导出和导入,还支持在后台直接修改细则,能够应对不同场景、人员和时间节点的调整。

制定好了路径,如何落地是成败的关键。在医生开立医嘱时,惠每医保版临床路径能够实时智能分析当前医嘱是否符合病种路径规范,并在出现异常时发送弹窗提醒。医生可以通过系统查看当前患者实时费用、各类费用明细,以及该路径患者重点收费项目当月系数数值和偏离情况。通过系统内置的医保智能审核AI引擎,能够对于不满足医保支付标准的收费项目及时作出预警,以此减少临床医生因不熟悉医保收费政策导致的扣分情况。

“如何做到既提供必要预警,又不干涉正常诊疗工作?通过事中智能分析和实时提醒,医生既无需担心单例患者的费用超支,该用的药、该开的检查尽管大胆使用。”蒋宋怡表示,系统能够自动采集并分析临床使用过程中的相关数据和路径执行情况,为管理人员进一步分析差异原因提供客观数据支持,以制定优化路径或加强考评,推动病种路径执行和控费工作进入下一个PDCA循环。“由于路径是基于历史数据、指南以及临床实际,由多部门共同制定的,如果出现必要的药品、检验检查或医疗服务的系数下降明显低于标准系数等变化,会立刻引起管理人员警觉,并有针对性开展医疗质量相关调查,从而保障医疗质量和患者安全。”

促使患者、医院、医保三方相向而行

面对目前广泛存在于各家医院的难点,惠每医保版临床路径基于历史路径测算、盈亏原因发现、诊疗项目系数调整、事中高效辅助控费、事后路径效益分析等关键环节,形成了以病种费用结构为中心的PDCA正向循环,以此帮助医院在保障充分治疗和质量安全前提下,实现降低药耗占比、提升有效收入等目标。

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在实际落地过程中,山东省一家县级医院于2024年5月上线惠每医保版临床路径后,诊疗工作更加规范,多个病种亏损情况得以扭转,实现了“调结构、促增长、降成本、保绩效”的效果。以“阑尾炎腹腔镜切除术”为例,系统上线后,该类患者药品和耗材费用均大幅下降,但手术费和治疗费分别上涨超过23.8%和45.3%,有效收入增长14.3%,预计全年可为医院增加有效收入15.7千元。2024年11月,该院精细化管理提质增效经验被国家卫生健康委医院管理研究所评为“DRG/DIP实施对医疗质量的影响评价与医院精细化管理改进研究创新实践案例”之一,成为全国12家入选医院中唯一的县级医院。目前,该院已经执行了超过50个病种路径,并取得了预期效果,未来计划将扩展至200个病种。

“医院领导表示,通过增加有效收入,完全可以抵消现在医院医保结算亏损带来的损失,临床医生也能够放开手脚专注于医疗工作了。”蒋宋怡表示,基于惠每医保版临床路径测算出来的费用,既符合指南和诊疗规范的要求,也能在细节上体现诊疗工作和病情变化对于费用的影响,因此产生的费用更具科学性和参考性,促使患者、医院、医保三方在提质控费上相向而行,实现三方共赢。

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