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医保飞检多地“亮剑”！这些医保违规行为要重点注意

关键词： 医保智能审核

近期，医保基金监管飞行检查（以下简称“医保飞检”）在全国多地密集开展，医保部门以“零容忍”态度严查医保基金使用中的各类违规行为，确保医保基金安全、高效运行。

医保飞检，多地“亮剑”

5月19日，辽宁省医保局官网发布了《2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》，要对12市开展省级飞检，检查范围涵盖定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用，必要时还能追溯或延伸检查。省级飞检组一般有50人左右，成员来自参检市、第三方机构以及省医保局、省卫生健康委邀请的各类专家。

河北医保局官网也在4月底发布通知，除接受国家飞行检查的统筹区外，其余统筹区全部纳入省级飞行检范围。河南、宁夏、福建等地也在4-5月间宣布启动省级医保基金飞行检查，并组织人员培训。此外，多个省级或市级医保部门向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索。

从这些动态不难看出，医保飞检正在常态化进行。多地披露的飞检信息显示，挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违规问题频发。今年3月，浙江省临海市、湖南省沪溪县、湖南省新晃县等地就通过夜间突击检查、调阅住院人员信息，现场问询、随访同病房患者等多种方式，重点检查了挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为。

明确标准，洞悉检查逻辑

那么，如何界定低标入院，其违规情形又有哪些？从部分地市发布的《开展整治低标准入院等违规使用医保基金行为专项行动实施方案》中，可清晰梳理出相关整治重点：

1、挂床住院行为。虚假住院、住院期间病人不在床不在院、冒名顶替等。

2、无指征住院行为。将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；常见疾病可在门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。

3、体检式住院行为。病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康体检为主要目的等情形。

4、病种或病情与收治病区（科室）专业不相关等情形。 

5、病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收治入院后以口服药物治疗为主等情形。

6、向病人过分渲染疾病的危害性，或者以车接车送、减免费用等形式诱导住院等行为。

7、其他认定为低标准入院等违规使用医保基金的情况。

从过往医保检查的新闻通知等资料中，可洞察医保部门的检查逻辑：重点监控住院时间较短的病例，结合医患记录判断入院合理性；通过突击夜查确认挂床住院和低标入院；对存在多项健康查体项目的患者进行重点监控；筛查明显属于门诊常见疾病的住院病例；通过大数据分析发现具有群体性特征的诱导住院。

技术赋能，实现智能监管

对于医院管理者而言，需构建全方位合规管理体系，把好入院关、建立双重审核机制、开展医保培训、规范病历书写、明确告知患者费用、充分利用大数据预警等手段。

值得关注的是，近来年，大数据，智能监管成为医保检查的一种重要手段。今年4月，国家医保局发布的《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》明确，将通过智能监管改革试点赋能定点医药机构、赋能医保基金监管工作。同时还提到，定点医药机构可以通过接入医保部门智能监管子系统或自建事前提醒系统两种方式开展工作，两种方式也可以并存，以此带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。

对此，医保版临床路径或许能成为医院的“合规利器”。它是在传统临床路径基础上，结合医保政策和支付标准优化调整而来，涵盖了患者从入院到出院的整个诊疗流程，包括检查、治疗、用药等各个环节，确保诊疗行为既符合医疗规范，又契合医保要求。

以慢性胃炎患者为例，医保版临床路径会明确提示医生，该患者在门诊可进行的检查和治疗项目，只有在出现严重并发症、病情反复发作等特定条件时，才建议收治住院。住院期间，还会详细规定用药、检查、治疗项目以及住院天数等，为医生诊疗提供明确参考，避免过度治疗或不合理治疗导致的低标入院问题。

医保飞检常态化是对医院合规管理的一次严峻考验，通过信息化赋能，构建全方位合规管理体系，相信医院一定能在医保飞检的“大考”中交出满意答卷，为患者提供更优质、合规的医疗服务。

参考资料：

1、多地省级医保飞检 重点查回流药

2、《开展整治低标准入院等违规使用医保基金行为专项行动实施方案》