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医保违规问题1个月减少80%！除落地“两库”外医院还要……

关键词： 医保智能审核

近日，国家医保局面向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则库和知识库的核心规则与知识点。作为“智能监管的核心”，如何参照“两库”运用智能工具实现自主筛查，将监管关口前移至院内，构建事前预警、事中拦截、事后溯源的闭环管理机制，正成为医保支付改革进程中医疗机构亟待解决的关键问题。

医保“两库”建设始末

目前，智能化监管体系已成为医保基金监管的核心抓手，“两库”作为智能监管的核心，为医保基金全流程动态监控构筑起智能化根基。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》率先完成政策顶层设计，明确提出“全面建立智能监控制度”，为“两库”建设工程锚定航向。随后在国家医保局统筹推进下，规范化、标准化的体系构建工作全面铺开。随着政策推进取得突破性进展，2023年5月15日《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》正式面世，标志着我国医保基金数字化监管体系建设在基础架构层面取得阶段性成果。

2025年5月23日，国家医保局发布首批医保基金智能监管规则和知识点，聚焦医保药品及医疗服务项目使用限制，推出5类规则共11290条知识点，进一步推动医保基金智能监管从“事后查处”向“事前事中精准防控”转型。

在纵深推进智能监管事前提醒体系建设过程中，国家医保局创新构建双轨并行机制：其一，基于全国统一医保信息平台，研发标准化事前预警功能模块，全面开放接口权限供所有定点医药机构无缝接入、实时调用；其二，针对业务体量大、系统复杂度高、信息技术基础强的大型医疗机构，通过动态知识库与规则库的深度共享，支持其直接内嵌至医院业务系统，实现事前提醒与诊疗流程的有机融合，有效提升预警时效性与规则精准度。

智能工具助力医院衔接“两库”

如何将“两库”顺利接入医院业务系统？《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》明确，医疗机构可以通过接入医保部门智能监管子系统或自建事前提醒系统两种方式开展工作，也可以两种方式并存，以此带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。

临床端事中提醒

在实际开展工作中，各家医院积极探索医保智能监管创新模式。例如，某三甲医院利用基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS）建设了智能医保审核系统。基于CDSS能够无缝对接各业务系统以及对患者数据结构化处理等能力，当医生诊疗行为、用药等出现违规情况时，CDSS能够实时分析全量患者信息，并将存在违规风险的行为进行预警，以确保诊疗行为合规合理。此外，通过CDSS，管理人员可以从科室、医疗组、医生等多个维度汇总违规结果数据，获取问题较严重的关键信息和病历，并进行针对性分析和改进，形成闭环管理。此次“两库”发布，医院迅速响应，将11290条规则的知识点与正在使用的规则库进行了比对和更新，确保规则库保持在最新状态。

管理端事后审核

基于CDSS构建的医保智能监管系统自上线运行不到两个月以来，在医疗机构中展现出显著成效。数据显示，出院患者医保违规病例数量在系统上线后下降79%，违规行为触发次数同步降低85%，相关违规金额环比缩减了68%，人均违规金额缩减幅度达39.52%。

通过CDSS，医疗机构不仅实现了医保基金使用情况的实时监测，还能根据规则库和知识库的指引，精准识别潜在风险，及时调整诊疗方案，确保每一笔医保基金都用在刀刃上，有效提升了医保基金使用效率和安全性。同时，医疗机构通过“两库”数据分析，发现并优化不合理用药和过度诊疗问题，进一步规范医疗服务行为，降低医保基金滥用风险，为构建高效、透明的医保基金监管体系提供了坚实保障。此举不仅增强了医疗机构自我监管能力，也促进了医保基金使用的透明化和规范化，为患者提供了更优质的医疗服务保障，实现医保基金监管与医疗服务质量提升的双赢局面。

在“两库”支持下，医疗机构将逐步形成标准化、智能化的医保基金管理新模式，推动医疗服务向精准化、高效化转型，提升整体医疗水平，保障患者权益，促进医疗资源合理配置，形成良性循环，为健康中国建设注入新动力。