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强化医保质控！国家医保局发布13条医疗机构管理要求

关键词： 医保智能控费

随着定点医疗机构数量与日俱增、骗保手段频发损害医保基金与参保人权益，加强定点医疗机构管理迫在眉睫。近日，国家医保局印发《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），从纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制。

此前，国家医保局于2021年发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，作为医保定点管理规章，对定点医疗机构的合规要求提升至法律层面；2024年，《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》首创“驾照式”记分制度，对定点医疗机构医生、药师、结算审核等人员行为进行约束……近些年，随着医保基金监管趋严、定点机构确定与退出情况随新形势不断变化等问题出现，细化、更新定点医疗机构管理内容尤为重要。

在此背景下，《通知》聚焦纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制，从三个方面明确工作举措，并在多项工作中提出大数据赋能和智能监管的工作细则。

医保协议履约和核查是医保部门与定点医药机构建立权利义务关系的核心载体，是落实医保政策、规范医疗服务行为、保障基金安全的关键手段。《通知》要求加强定点医疗机构事前提醒，推动全量数据上传，强化大数据应用，提高智能审核能力和水平。

在加强医保支付方式管理方面，为提高监管准确性，《通知》要求定点医疗机构应按照医保支付方式改革工作要求，积极配合医保部门推进病种付费等多元复合医保支付方式，规范病案管理，落实病案首页、医保结算清单质控有关规定。严谨以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。

对于如何做好重点人群住院管理，《通知》提出医保部门要充分运用大数据分析等手段，加强精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体住院行为的监测，及时发现、准确排查异常住院风险。

为持续强化基金监管，《通知》要求各地医保部门要持续开展飞行检查和专项检查，强化大数据赋能监管，完善医保智能监管知识库、规则库，依托医保智能监管子系统，实现事前、事中、事后全流程监管，加大异常结算数据核查力度。

此外，《通知》还多次提到全国统一的医保信息平台、检验检查结果调阅、信息共享等要求，进一步强调了医疗、医保数据在加强定点医疗机构管理中的重要作用。

《通知》既是医保基金监管效能提升的“施工图”，更是守护百姓“救命钱”的“防护网”。未来，随着政策落地，医保将进一步发挥“赋能金”作用——通过严纳入、强监管、促协同，规范定点医疗机构规范服务行为、提升服务质效，在守牢基金安全底线的同时，让医保资源更精准地流向群众所需，特别是为老幼病弱等群体撑起更坚实的医疗保障伞，推动医保制度在公平性、可持续性轨道上稳健前行，让改革发展成果更多、更公平的惠及全体参保人。