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超量开药智能监管持续加码，医院如何化被动为主动？

关键词： 医疗质量管理 , 医保智能控费

长期以来，超量开药始终存在于临床一线，为规范诊疗行为，贯彻落实医保基金专项整治工作要求，各地医保部门正通过创新监管手段，加强对该类行为的治理力度。同时，医保与卫健部门积极推行“长期处方”等合规渠道，疏导合理的长期用药需求，旨在构建一个既能满足患者需求，又能保障用药安全、确保医保基金可持续的良性机制。CDSreport根据公开信息，整理了各地超量开药相关政策和执行措施。

国家医保局打出监管组合拳

2025年下半年，国家医保局接连打出一套组合拳——“百日行动”和超量开药智能监管。

“百日行动”决定自2025年9月25日至12月31日，在全国范围内开展为期百日的医保基金专项整治行动。其中，违规超量开药问题是整治重点之一。随后，国家医保局再次印发《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（以下简称《通知》），稳步推进了以技术织网的“超量开药智能监管”，再次强调严查超量开药问题。《通知》是对“百日行动”的进一步细化，旨在引入智能化手段提升监管效能，共同构成了当下医保基金监管最核心的驱动力，标志着医保治理进入了一个标本兼治的新阶段。

《通知》明确，此次工作目标为进一步深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系，牢牢守住医保基金安全底线。为达成这一目标，国家医保局将分三个阶段推进工作。

（一）开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

（二）全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

（三）全面应用，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

各地医保智能监管新举措

针对“超量开药”，除了国家层面持续发力，各地医保部门也在通过信息化、智能化手段推进监管，以AI为核心部署新的全链条监管场景。

01上海市：异常情形清单管理

为进一步强化本市基本医疗保险门急诊就医、药店配药环节的监管，上海市医保局制定了《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》。该办法已于2025年8月15日正式开始施行。《办法》聚焦门急诊就医与药店配药过程中异常情形的审核与管理工作，通过“清单化+大数据”手段来破解医保监管痛点。从监管逻辑看，该办法精准锚定“异常行为”与“违规风险”的关联，将“单月门诊15次及以上”“单日3家及以上医院就诊累计3天”“单月药店配药超8000元”等情形列为异常，紧盯与超量开药相关的异常情形就医行为，即高频次门诊就医、高额费用门诊就医配药。

02河北省：重复购药智能监管

2025年9月16日，河北省医保局发布了《关于巩固提升专项整治成果构建医保基金“不能骗”长效监管机制的通知》，体现出将大数据思维深度融入基金监管全链条，构建事前、事中和事后全流程智能监管体系。其中“坚持场景治理，精细化用药监管方面”很值得关注，尤其是重复购药智能监管场景。其亮点在于将“重复购药监管”从“人工核查”升级为“规则化智能拦截”，根据患者累计购买药品数量，结合药品说明书规定的最大剂量，自动计算单病种用药量和用药周期。这种方式对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截，将监管端口前移，为构建常态化、智能化的医保基金安全防线提供了可复制的实践样本。

03陕西榆林：处方校验智能识别

据悉，陕西省榆林市是国家医保大数据反欺诈试点、国家医保药品耗材追溯码信息采集试点、国家医保药品云平台试点以及国家医保基金“三结算”试点城市。榆林市管控超量开药，主要是构建起了以追溯码及处方数据合理性校验作为核心的医保药品销售智能识别体系。据悉，参保人要是在榆林市的任意一家定点医药机构提前或者超量购买药品，系统都会实时发出警报。处方数据合理性校验主要是通过对处方数量加以控制，能够计算出本次购药可使用的周期或者天数，既可以保证患者拥有充足的治疗药物，又能够对超病种范围、超治疗量购药行为的发生起到控制作用。

以上这些监管新举措共同构成了当下医保基金监管最核心的“底牌”。在大数据时代，任何违规行为都会永久留存，这意味着类似“超量开药”的违规行为生存空间会越来越小，医保基金智能监管精细化的高效态势正在形成。

推动医疗机构合规转型

在智能监管模式的推动下，医院亟需升级系统对接、加强提醒预警、强化人员培训等，从三方面做好医保智能监管工作：

一是加强数据筛查分析。构建各类大数据监管模型，用好药品追溯码信息，可将医保智能监管规则嵌入HIS系统，实现处方实时审核。例如，某医院通过本地化部署规则库，将超量开药预警准确率提升至92%。基层医疗机构需优化药品配备，通过紧密型医联体实现上下用药衔接，减少患者跨机构重复购药。

二是加强精准提醒预警。依托医保信息平台，实时分析处理发现的异常购药行为，实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用，提高提醒预警的精准性，避免不加区分、泛泛开展提醒，进一步强化源头管控，加强对重点医疗科室涉及的医保结算单据，予以重点审核。

三是定点医药机构应当强化自我管理主体责任，建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度，加强医疗保障基金相关制度、政策的培训，预防和控制医疗保障基金使用安全风险，定期组织开展自查自纠。（添加小助手微信Hm-cdss获取各地违法违规医保基金负面清单）。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医药机构“自我管理”是医保基金高效使用的重要保障，通过规范诊疗行为、严控不合理支出、强化数据监测等手段，可以遏制过度诊疗和骗保行为，确保基金合理合规使用，维护医保制度稳健运行。