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智能监管“两库”汇总，AI为何成为医保审核体系“必选项”？

关键词： 医保智能控费

随着我国医疗保障体系的不断完善，医保基金监管逐步从事后抽查走向全流程、智能化监管。国家医疗保障局2023年编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，并从今年5月开始陆续推出六批智能监管“两库”（知识库、规则库）规则和知识点，标志着医保基金监管进入精细化、智能化新阶段。CDSreport从“两库”建设意义、典型案例以及智能审核系统建设理念三方面，探讨智能监管对医院医疗质量提升与医保基金合理使用的促进作用。

智能监管“两库”规则的建设意义

“两库”建设是国家医保基金智能监管体系的核心支撑。知识库涵盖医保政策、医药学知识、诊疗规范等内容，规则库则包括政策类、管理类和医疗类规则，如药品限制使用、诊疗项目适应症控制、重复收费预警等。六批规则的发布与迭代，不仅完善了监管政策框架，也推动了医疗机构从被动应对向主动管理转变。

首先，智能监管规则实现了从“人工抽查”到“全流程监控”的转型。传统医保审核依赖人工抽样，效率低、覆盖面窄，难以应对海量数据。而“两库”规则嵌入医疗机构信息系统后，可对诊疗行为进行实时、全量审核，从事前提醒、事中拦截到事后分析，形成闭环管理。例如，针对“人血白蛋白限抢救及重症患者使用”这类限制性用药规则，系统能在医生开具医嘱时实时校验，从源头上避免违规。

其次，“两库”规则促进医疗行为规范化与质量提升。 通过将临床路径、合理用药、病种付费等要求融入规则库，系统能够引导医生遵循诊疗指南，减少过度医疗、无指征检查等行为。例如，对“血浆D-二聚体测定”设置适应症限制，只有存在血栓、妊娠、感染等相关诊断时才允许收费，推动检验项目合理使用。

此外，“两库”的本地化适配增强了政策落地的灵活性。各省市可结合地方医保政策和医疗机构实际情况，对规则进行增补和调整。例如，江西省在“两库3.6”中结合本省负面清单和飞检问题，形成更具针对性的审核规则，帮助医院精准防控区域性违规风险。

从医保部门到医院的智能实践成效

在“两库”规则落地过程中，多地通过建设智能审核系统，实现了医保基金使用效率与医疗质量的双重提升。

以江西省为例，江西省医保局基于国家“两库”框架，构建了覆盖全省的智能监控体系。系统通过对接医疗机构信息系统，实现了对药品、诊疗项目、医用耗材等的实时监控。据统计，系统上线后，全省医保违规金额和违规病例数显著下降，部分地区违规金额环比下降近40%。此外，系统在飞检复查中帮助医院快速完成自查自纠，有效应对医保局的常态化筛查。

在医疗机构层面，江西省某医院于2025年4月上线医保智能审核系统，覆盖住院医保审核与自查自纠等工作。系统在5–7月期间审核病例近3万例，识别疑点数据超过5万条。通过系统预警，医生在患者出院前修正病历、调整医嘱，挽回违规金额超50%。该系统还帮助医院完成医保局飞检复查，实现“事中干预、事后审核、自查自纠”全流程管理。

江西省医保工作也引起了部委的重视。近日国家医疗保障局党组书记、局长章轲赴江西对九江市第一人民医院等机构进行了调研，指出“两江试点”为全国医保制度改革拉开了序幕，并强调各级医保部门要发挥医保大数据优势，借助人工智能技术推动医疗健康信息互通互享互认，加强医保智能监管，不断完善智能监管知识库、规则库，引导医疗机构规范医药服务行为等。

智能审核系统建设理念与行业趋势

在“两库”规则全面推行的背景下，医保智能审核系统成为医院实现精细化管理的重要工具。此类系统以国家政策与“两库”为基础，结合自然语言处理、大数据分析、机器学习等技术，构建“预防-监控-审核-自查-复核”全链路管理体系。

以惠每医保智能审核系统为例，其围绕“事中干预、源头防范”核心理念，通过嵌入医生工作站等诊疗关键，实现实时审核与分级预警。例如，在医生开具医嘱时，系统自动校验药品适应症、频次禁忌等，对明确违规行为进行拦截，对可疑项目提示转自费或补充病历。在管理端，系统提供多维度统计分析，帮助医保办定位高频违规科室、医生和项目，为医院决策提供数据支持。

系统还涵盖“自查自纠”与“疑点复核”模块，支持医院应对飞检与医保局筛查。通过批量扫描历史数据，生成问题清单和自查报告，系统帮助医院建立常态化自查机制。针对医保局下发的疑点数据，AI辅助复核功能可快速提取合规证据，提高申诉成功率。

为帮助医院降低使用成本，惠每科技近日发布了惠每医保自查自纠一体机、惠每疑点数据核查一体机等，以“软硬结合、开箱即用”的优势，大大减少了本地部署存在的部署调试时间长、接口费用高等问题。为医院实现智能化升级提供了“极致性价比”的选择。

国家医保智能监管“两库”规则的发布与实施，标志着我国医保基金监管进入数据驱动、全程可控的新阶段。通过构建以“两库”为核心的智能审核体系，医院不仅能够降低医保违规风险、减少经济损失，还能推动临床行为规范化、提升医疗质量。未来，随着政策试点扩大与技术迭代升级，智能审核系统将在医保基金安全与医院高质量发展中发挥更加重要的作用，最终成为守护患者生命安全和医保“钱袋子”的必备工具。