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科室管理制度落实难？35项指标给出破局六招

关键词： 医疗质量管理

今年6月，国家卫生健康委会同三部门印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，重点围绕医疗质量安全核心制度落实，针对目前在制度、机制等方面存在的突出问题进行为期一年的整治行动。其中，作为落实管理制度的最关键的组织单元和工作单元，科室质量安全不仅影响着多项核心制度的落实情况，也决定着整改行动的效率和结果。CDSreport根据相关文献与医院管理经验，整理了科室质量安全管理制度落实不到位问题涉及的核心管理制度以及整改方向，供读者借鉴。

科室质量安全管理的“最后一公里”挑战

制度的生命力在于执行。为帮助各级医疗机构建立并落实相应制度，国家卫生健康委出台了多项政策，包括《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（以下简称35项指标）等。各级医疗机构也普遍建立了相应的规章制度，但在科室执行的“最后一公里”，仍存在诸多不容忽视的薄弱环节，并覆盖到多项医疗质量安全管理核心制度。

首诊负责制，这本是构建和谐医患关系、确保诊疗连续性的第一道防线。然而，诊断缺乏客观性、主管推诿拒诊、延误急危患者抢救的个案仍时有发生。其背后与临床人员诊疗水平参差不齐、科室间责任边界模糊、医务人员对制度内涵理解不深、人力资源配置与患者流量不匹配等现实困境相关。当首诊医师的责任未能贯穿始终，诊疗链条便可能出现断裂，为患者安全埋下隐患。

在35项指标中，第一项指标“患者入院 48 小时内转科的比例”就是考核首诊医师和首诊科室对患者病情评估充分性的重要指标。提升该指标的关键，离不开科室层面对医生和管理人员的责任意识强化与制度执行力的刚性约束。唯有将首诊负责制融入日常诊疗行为规范，通过常态化培训、过程监管和结果追溯机制，才能推动医务人员从“被动遵循”向“主动担当”转变。同时，依托信息化手段实现跨科室协作流程的闭环管理，确保患者在院内流转中的每一步都可追踪、可评估、可问责，真正打通质量安全落地的“最后一公里”。

三级查房制度的执行亦面临类似困境。部分科室存在查房流于形式、频次不达标、对危重患者关注不足等问题。究其根源，在于查房职责界定不清、工作负荷过重与监督机制缺位。部分医师将查房视为程序性任务，忽视其对病情动态评估与医疗决策调整的核心价值。尤其在人力资源紧张的背景下，高年资医师难以兼顾临床与管理双重职责，导致查房质量下降。

35项指标中“患者入院 8 小时内查房率”“上级医师查房记录规范率”和“住院患者非计划手术率”3个指标直接反映了查房的及时性、查房记录的规范性和查房质量，以及三级查房制度落实情况的重要因素。医院须通过细化岗位职责、明确查房标准、优化排班机制，将查房质量纳入绩效考核体系。同时借助信息系统实现查房提醒、记录留痕与实时质控，确保上级医师对病情变化的及时干预和医疗决策的有效传导。

由会诊、术前讨论、手术分级管理、手术安全核查、值班与交接班等多项制度共同构筑的围术期安全管理体系，是外科系统质量安全的重中之重。从术前讨论制度要求的全面评估手术指征、制定周密方案，到手术安全核查制度强制执行的“三方核查”以防差错，再到值班与交接班制度确保手术患者信息在医护人员间无缝传递，任何一个环节的疏漏都可能引发严重后果。实际医务工作过程中，术前评估不充分、讨论不深入、核查走过场、术后交接不清等问题，如同潜伏在手术过程中的“暗礁”，时刻威胁着患者的康复之路，集中体现了核心制度在关键环节的联动失效。

该部分涉及35项指标中的“住院患者非计划手术率”“术前讨论完成率”“三、四级手术实际开展率”等12项指标，直接关联围术期决策质量与执行规范性。想要解决围术期管理中的问题，医院必须强化制度间的协同效应，推动多学科协作机制落地，确保术前评估精准、讨论充分、核查严谨、交接闭环。另外，医院可通过信息化平台实现手术全流程节点管控，将关键制度执行情况实时纳入质控监测，形成“预警-反馈-整改”的动态管理闭环，切实防范系统性风险。

这些问题的存在，并非孤立现象，它们相互交织，共同构成了科室质量安全管理领域的突出短板。这些问题也时刻警示着：制度的建立仅仅是起点，真正的考验在于如何让其融入日常，化为每一位医务人员的主观行动。

打通制度落地的“神经末梢”

面对挑战，唯有直面问题、精准发力，方能打通制度落地的“神经末梢”。为此，医院需要结合35项指标要求，从多个维度协同推进，将整改措施切实落到实处。

强化意识，筑牢思想根基。质量安全是医疗工作的生命线，此观念必须深植于每位医务人员心中。科室需定期组织对首诊负责制、三级查房制度等核心制度内涵的再学习、再讨论，结合典型案例分析，使医务人员深刻理解制度设立的初衷与违反制度可能带来的严重后果。变“要我做”为“我要做”，形成维护医疗质量安全的内在驱动力。

优化流程，确保无缝衔接。针对首诊负责制，明确界定“首诊”情形与责任转移节点，建立顺畅的科室间协作与转诊机制，利用信息化手段强化流程监控与提醒，确保急危重症患者救治绿色通道全程畅通。对于三级查房，细化各级医师查房内容与标准，强调对重点患者的重点查房，利用晨会、交接班等时机强化团队内部信息沟通，确保医疗决策的连续性与准确性。

聚焦围术期，构筑安全防线。严格执行术前评估与讨论制度，确保手术适应证明确、方案优化、风险预案充分。强化手术安全核查的刚性约束，推行“暂停时刻”（Time-Out）等安全实践，确保手术患者、部位、术式等信息准确无误。加强术后监护与管理，建立快速反应机制，及时处理并发症。推广使用手术质量安全核查清单，将标准化操作嵌入诊疗全过程。

夯实值班，守护每时每刻。科学合理排班，确保值班人员资质、数量与岗位要求相匹配。严格交接班纪律，推行结构化交接班模式（如SBAR沟通模式），确保关键信息不遗漏。利用信息化平台建立电子交接班系统，实现交班内容的标准化、可视化与可追溯。加强对值班状态的巡查与监督，杜绝擅离职守行为。

赋能科室，激发内生动力。医疗管理部门需转变角色，从单纯的管理者转变为支持者、服务者。帮助科室分析制度落实难的根源，提供针对性指导与资源支持。建立科室质量安全小组，指定专人负责日常质控，将制度落实情况与科室绩效考核、评优评先挂钩，激发科室自我管理的积极性与创造性。

技术赋能，提升管理效能。充分利用电子病历、移动医疗等信息化工具，开发智能提醒、过程追溯、数据统计分析等功能，为制度执行提供技术支撑。例如，系统可自动提示查房时限、预警未完成的交接班、监控术前讨论完成情况等，或辅助医生高质量完成鉴别诊断、查房、手术等关键病历记录内容，助力管理从“人防”到“技防”的升级。

科室质量安全管理制度的落实，是一项涉及理念、流程、技术、文化的系统工程，非一朝一夕之功。此次“整改行动”在指出科室质量安全关键问题的同时，也正在悄然影响着每一个科室、每一次诊疗，推动着中国医疗事业向着更高质量、更安全、更富人文关怀的方向稳步前行。