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医保智能监管改革试点进展如何？这几个地区先“打了个样”

关键词： 医疗质量管理

今年4月，国家医保局发文明确将开展智能监管改革试点，要求各地保送试点地区和单位。7月，《智能监管改革试点地区和试点单位名单》发布，全国92个地区359家定点医药机构入选改革试点。目前，据“名单”发布已经过去了4个月，各试点进展如何呢？CDSreport根据已公布信息整理了部分地区医保智能监管改革进展和成效，供读者学习和参考。

 北京西城：推进"医保合规助手"系统建设

北京市西城区医保局近日召开"西城区国家医保智能监管试点工作推进会"，明确将重点推进“医保合规助手”系统建设，实现监管关口前移，从事后审核转向事前提醒与事中控制，提升医疗行为规范性；提升医保管理效能，通过智能化手段辅助医疗机构合规诊疗，优化医保资金使用效率；推动多方协同治理，形成“技防+人防”相结合的监管新格局，为全国医保智能监管提供“西城经验”。在某医院的实际工作中，该院围绕“医保合规助手”的应用与组织推进，成立了专项工作小组，明确医保办、信息科、临床科室职责，形成“技术对接-人员培训-落地应用-优化完善”的全流程实施机制，为系统顺利落地提供了坚实保障。

北京朝阳：多措并举推进智能监管改革试点落地

为落实医保智能监管改革试点工作要求，朝阳区以加强基金使用常态化监管、提升使用效率为核心目标，多措并举推进医保智能监管改革试点工作落地见效。具体内容包括加强与市级医保部门的沟通对接，及时准确掌握智能监管改革试点工作的具体要求、实施标准及时间节点；积极组织区内试点医药机构参加市级培训，涵盖工作要求、技术接口等核心内容，指导试点医药机构根据市级要求和自身情况合理选择自建系统和接入市级智能监管模块等事前提醒接入方式；提升试点医药机构政策执行和技术实操能力，推动院端系统与医保智能监管模块对接，为工作开展筑牢基础。在管理方面，安排专人负责督促试点医药机构按时完成系统升级改造、规则库更新、接入医保智能监管模块等工作，定期报送工作进展。

河南：发布首批近8000条智能审核规则

为进一步做好智能监管改革试点工作，帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，河南省医保局结合国家医保局公布的前六批智能监管“两库”规则和知识点，于近日发布了《河南省第一批智能审核明确规则》。《规则》纳入375条医疗服务相关项目规则，和7450条药品相关规则，供定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠。

近日，378条医疗服务项目相关的《河南省第二批智能监管事前提醒规则》正在征求意见，将成为升级省级“两库”的重要补充。

广西：各地结合实际制定特色改革路线

广西紧扣医保智能监管改革试点工作“进展、难点、优化”三大核心任务，旨在实时掌握试点动态、交流推广实践经验、部署下一阶段攻坚重点。在省医保局指导下，南宁市、桂林市、贺州市三市医保局及10家试点定点医药机构围绕“两库”规则应用、事前提醒机制建设等关键节点，根据自身实际制定了不同的建设路线。例如南宁市采用“抓重点、分步骤”策略，先排查高频问题并建立工作清单分级整改，同步开放数据字典及问题分析报告，通过专题培训、线上答疑引导试点机构自查自纠。桂林市深耕“两库”建设，落地国家1.0版框架及增补体系，细化17条本地化规则，全市68家二级以上定点医疗机构接入率100%并动态维护。贺州市将辖区内某医院设立示范标杆，推动该院全面接入医保智能监管事前事中提醒系统，其住院查床完成率、血透签到率等多项监控指标领跑全市。

从北京的“合规助手”，到河南的千条规则，再到广西的全域推进，医保监管正变得无影无形却又无处不在。这场技术赋能的深刻变革，其终极目标并非束缚医者的手脚，而是为了筑起一道坚实的防线，让每一分“救命钱”都用在刀刃上。