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从“小疏忽”到“大问题”！2025病历书写“负面案例库”曝光

关键词： 病历质控

病历书写是医疗活动中至关重要且不可或缺的核心环节，其重要性远不止于一份简单的“病情记录”。在发生医疗纠纷时，病历是还原诊疗过程、判断医疗行为是否存在过错的最原始、最核心的证据，规范的病历是医务人员自我保护的第一道防线。在DRG/DIP医保支付方式改革下，病历书写是病案首页质量的根基，最终将影响医院的医保支付金额。

为严格规范病历书写行为，充分发挥案件的警示、教育和引导作用，各地卫健部门持续保持监管高压态势，并公布了一系列医疗机构违法违规典型案例。CDSreport整理了已公布违法违规典型案例，供读者学习参考。

01湖南新化县

2025年8月，湖南新化县卫生健康局公布当地某医院因 “未按规定填写、保管病历” 被处以警告并罚款2万元，涉事医生也因 “未按规定填写病历资料” 被警告且罚款人民币1万元。

起因为患者住院一段时间后，病情持续恶化，家属以“补病历”为由找来原始病历比对，并于4月30日发现该医院存在修改病历的行为，与原始病历相比，删除了“呕吐”症状描述，后经比对，原始诊断中的“外伤证”，也被篡改为“癔症”。

接到家属举报后，新化县卫生健康局执法人员立即展开调查，对三名接诊医生进行问询，并仔细检查了原始病历和病历制作电脑。调查结果显示，该医院及当事医生确实存在病历填写、保管不规范的问题，此外，医院还存在病历未及时入库、“外伤证” 三字未手写导致病历制作失误等情况。

02黑龙江哈尔滨市

2025年8月，湖南新化县卫生健康局公布当地某医院因 “未按规定填写、保管病历” 被处以警告并罚款2万元，涉事医生也因 “未按规定填写病历资料” 被警告且罚款人民币1万元。

起因为患者住院一段时间后，病情持续恶化，家属以“补病历”为由找来原始病历比对，并于4月30日发现该医院存在修改病历的行为，与原始病历相比，删除了“呕吐”症状描述，后经比对，原始诊断中的“外伤证”，也被篡改为“癔症”。

接到家属举报后，新化县卫生健康局执法人员立即展开调查，对三名接诊医生进行问询，并仔细检查了原始病历和病历制作电脑。调查结果显示，该医院及当事医生确实存在病历填写、保管不规范的问题，此外，医院还存在病历未及时入库、“外伤证” 三字未手写导致病历制作失误等情况。

03陕西汉中市南郑区

2025年11月，汉中市南郑区某精神病医院部分运行病历和部分归档病历存在医师签字不全和病历文书未签字的行为。该违法行为被汉中市南郑区卫生健康局处以警告并罚款人民币1万元。

该医院违反了《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》的多项条款，以及《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的要求。该精神病医院上级医师查房记录缺失、病历书写不规范，看似是 “记录小事”，实则是医疗质量管理的 “大漏洞”—— 既可能影响后续诊疗的连贯性，也会在纠纷发生时让医患双方都陷入被动。

04江苏省扬州市

2025年11月江苏省苏北某医院因一级甲等医疗事故承担轻微责任、未按规定填写病历资料等受到行政处罚，被警告并罚款人民币2.2万元。

根据“信用江苏”的公示信息，该医院的违法事实有三点：一是未按规定填写病历资料；二是未按规定实施医疗质量安全管理制度；三是发生1起医疗事故争议，经江苏省医学会鉴定，属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

05湖北十堰市

2025年8月十堰市某医院因未按规定填写病历资料案，被警告并罚款人民币2.1万元。

2025年4月某群众对该医院门诊手术病历填写不规范的行为进行投诉，经核查6名医师未按规定填写病历资料，该行为违反了《电子病历应用管理规范（试行）》第九条、《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。

06广东东莞市

2025年7月，东莞市南城街道办事处对某医院作出行政处罚决定，针对其未按规定填写并妥善保管患者病历资料的违法行为，依法给予警告并处罚款人民币1.5万元。

该医院出具的某患者《电子肠镜诊疗报告单》《电子胃镜诊疗报告单》病理号、病理诊断、医生建议、HP、科别等内容未填写，并丢失患者的知情同意书等相关病历资料。该医院上述行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项。值得注意的是，该医疗机构并非首次出现病历合规问题。2024年5月，该医疗机构就曾因医师处方笺体重栏目未填写被警告并罚款人民币1万元。

07四川宜宾市

2025年3月宜宾某县医院被警告，并处罚款人民币2.6万元。起因为宜宾卫生和计划生育监督执法大队接到投诉，依法对该医院进行调查并发现：某医师未于抢救结束后6小时内补记抢救病历；该医师未于患者出院后24小时内完成出院记录；该医院未完善电子病历系统质控模块，未对电子病历书写时限设置限制措施。经调查核实，该医院存在病历书写不完整、不及时、不准确并且未按规定保管电子病历资料的违法行为。

该医院上述行为不符合《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，及《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态”。

08贵州册亨县

2025年6月，贵州册亨县某医院未按规定填写并保管病历资料，册亨县卫生健康局对其做出行政处罚决定书，警告并罚款人民币2.1万元。

册亨县卫生健康局对该医院进行常规检查，现场随机抽取2份病历，包括一份在院患者、一份出院患者。在院患者医疗文书书写不规范，具体表现为查房记录不完整；辅助检查相关资料不完善；无膳食营养评估。出院患者医疗文书书写不规范主要体现在病程记录和查房记录无医生签字；无辅助检查相关资料；无风险告知书；无膳食营养评估。该病历资料不符合《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项的规定。

09安徽蚌埠市

2025年4月，由于未按规定填写、保管病历资料 ，蚌埠市禹会区卫生健康委员会对某医院予以警告并罚款人民币1.1万元。

禹会区卫生健康委员会收到蚌埠市卫生健康委员会针对该医院的督办函，在2025年1月2日的监督检查中发现该医院未按规定填写、保管病历资料，以及未按规定补记抢救病历。该病历资料不符合《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项的规定。

10福建省福州市

2025年8月，由于未按规定完成病历资料，福州市长乐区卫生健康局对某医院警告并罚款人民币1.0万。

2025年05月26日执法人员查阅该医院的处方笺，发现2025年5月份该医院为多位患者实施了包皮术，但现场无法提供上述患者的病历资料。长乐区卫生健康局于2025年5月29日对此立案，经调查该医院未按要求填写病历资料属实，违反了《病历书写基本规范》第十四条和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。